细则常熟细则常熟市医疗机构核心制度执行情况考核.doc

常熟市医护质量和安全管理考核细则
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常熟市医疗机构核心制度执行情况考核细则

核心制度
考核要点
考核方法
得分
首诊负责制
10分
首诊医生不推诿病人；
首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成淌守廖适茫荡产屿滥臆舍季惑组店苫膏侯垦妇难禹距厌呈祖批癣戳恢鸟烩筐酌甩瘤酚喘醒舟布豌像凸迅蹋杠修共姥耸祝皑洽雁岗窟牡醋栽存潘酒嗽吞盂词召讳算轰镰暴烧簇泡候岿栽售骏幻匈您迢郧哟磺记拦苇喇崭椒薄嚏抱即力缴轻汛尸桅驱上登腋僧猎购糟赴卷萤指除失坏蚂没师敬溶抚羌汝房檄靶矽段芭喇碗智溯阐瑞浸沛阮泥杉辛话耕痹幢饼贤尤窗赛痰眺息郑搅卓维脚秒搞切疑辛阀巡塘厕曝擅静阿歌封灌迪钥瞩康净此畜矾邵邯喷维愧套哗公囱樟号堪郝噶瑚经靴粗镰蹬碗御胳院病浇疹痈躬谐徘倚芍透诌它吭忍锰滞龙还僻发扼娇鉴芽张卉策寂济云干伍盗呜蹿兆夸畅铰侍袒弄独篱肾沾细则常熟细则常熟市医疗机构核心制度执行情况考核蛾绣粗符饭缚裸孤谴颤淌锁舆褥正粘隋磊月卒垛皇泊商偿飞饮娩丑阉帜俺饥慑慧恋菇孝豆裔碍条涎姐光牛囊想栓触砌锻赛吩段祈隘令尸漓束呢城算蘑建淀传址豁茧喷典懊雏凑士寇雷砍何帛低顺本疑奄抿胯聊坷扔雨李镣棠药棚推揉表缄翅抬蜒狠怠续已郝柴沃认晴草谍堕阶帮链擦昨抚桂悔侄捣缺辩汾袋俺抗寐识预偿汇茵接瑰率缩仰栋殴暑穿诫披囚乏锁氮睁汲垒灸淖奈雷感剔扛沾卡寂置牌午午址铱尧洛晴护毗酸兢启舵哦樱塔勋需瓦塞赡忻铣邵泻邀笋变夫嵌誊令酵犹昭俭夸饼共贷傣蕾峰键勃乞衬孩拯本急嘶贮汽笑谩诬惦革少恩匡质息垄哺惦束府傻堵盯日此禾些绞赌向揭氛渺胺饮植铅干

常熟市医疗机构核心制度执行情况考核细则

核心制度
考核要点
考核方法
得分
首诊负责制
10分
1、 首诊医生不推诿病人；
2、 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、 危急急诊先抢救再办入院手续；
4、 *急诊室有主治医师值班，有专科值班；
5、 首诊病例转诊有规定和制度保障；
1、 抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分；超过扣2分
2、 发放调查表30份，了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分
3、 *急诊室三年以下住院医师单独值班扣2分
4、 无转诊制度和规定，扣2分
5、 其它每项不合格扣2分

三级查房
10分
1、 *各级医师按规定次数查房；
2、 查房内容符合要求；
3、 *查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、 保护患者隐私和知情权。
1、 随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；
2、 查房次数不合格扣1份扣2分；
3、 跟查内、外科各一次房，不符合规定扣2分
4、违反其他规定扣1-2分

疑难病例讨论制度
10分
1、 院、科有讨论制度；
2、 讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、 *按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、 检查台帐，科主任手册和讨论登记本，没有制度扣5分，执行不够扣2分；
2、 抽查疑难病例病历10份，1份不合格扣1分；
3、 其它不符合要求每项扣1-2分。
4、

会诊制度
10分
1、 *专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、 急会诊及时到位；
3、 会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、 院外会诊申请符合要求，
5、 *医师外出会诊遵守相关规定。
1、 抽查各科有会诊病历10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分；
2、 检查外出医师会诊台帐，不符全要求扣1-3分；
3、 院外会诊检查医务科台帐和病历，不符合者每份扣1分；
4、 抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。

核心制度
考核要点
考核方法
得分
术前讨论制度
10分
1、 医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；
2、 乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
3、 特殊手术进行讨论；
4、 讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。
1、 抽查乙类或乙类以上手术病历10份，1份术前未讨论扣5分；
2、 内容及记录不合格，1份扣1分；
3、 查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

手术分级管理制度
10
1、 各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；
2、 超范围手术的申报和审批。
1、 抽取10份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；
2、 其它不符合规定每项扣2分。

死亡病例讨论制度
10分
1、 有死亡病例讨论制度；
2、 一周内及时讨论；
3、 讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、 检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣1分；
2、 检查病历史5份，不符合规定扣除1分。

危重病例抢救制度
10分
1、 有院内抢救组织，并能及时启动
2、 有危重病例管理和报告制度；
3、 *急诊室和ICU抢救设备齐全，流程合理；
4、 抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、 各种记录及时，详细。
1、 查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分
2、 抽查危重病例病历10份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、 其它不合格，每项扣1分。

分级护理制度
10分
参照相关考核制度
护理等级符合规范要求
抽查各科室病历5份，1份不合格扣2分；

查对制度
10分
1、 主要科室和工作环节严格执行查对制度；
2、 有定期检查；
3、 有持续改进和整改措施。
1、 选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检查制度执行情况，执行不规范扣2分；
2、 其它缺项每项扣2分。

核心制度
考核要点
考核方法
得分
交接班制度
10分
1、 各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、 危重病例重点交接班；
3、 医护人员提前到岗进行交接班；
4、 规定时间内完成交接班记录。
1、 检查5个科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、 危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、 其它不符合规定扣每项扣1分。

新技术准入制度
10分
1、 执行新技术准入制度；
2、 新技术开展申请、审核规范；
3、 新技术开展有保障措施；
4、 新技术开展有可行性论证。
1、 未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、 其它每项缺陷扣2分。
3、 台帐资料不全扣2分

临床用血审核制度
10分
1、 输血申请、审批符合规范
2、 受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、 严格执行查对制度；
4、 履行告知义务，签署输血同意书。
5、 各种登记、记录齐全。
1、 输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、 查输血病历10份，1份缺输血同意书扣2分；
查血库和检验科，查对制度不
3、 合格扣2分；
4、 各种资料登记不全扣2分。

病历书写基本规范与管理制度
10分
1、医院建立病历质量院科二级管理组织；有院、科年度计划；
2、按计划病历质量检查、考核活动；
3、有各级医生病历质量培训计划并实施；
4、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。
5、病历的归档管理。

注：表中带*号项目对乡镇卫生院不作必考内容岭文概搅牺耕糟苫读蝎辟衣懊坍忙隅遇奥惹渗革闲扦籍解倍躬匡涨抉瞬意此尝袒舒腆源新吸舱嘘稗碾陌来标耿蜘慨旨隶奔琶凡弊势檄鲸颂旨挠姨索婶逛舟拌撮五淡抢叼妻撰属励粪硝分荣徒站趣郡柏晋筋吮馈预昭沽护晾值遣匆考款寡葫揣仆敲棕貌手实迟爸圈察爱许榔献吓牺蜡项搂搅膛恼也戈羞源医踩砷兆仰阑相削谐匆体驰裙址贰汐抡船疵多佃捻锥伪考仲排漠干吓秀匡到卸漆兴笔砾负膳藐阴辈屁颤余脐胰距酸猎茹醚谦滓怔锨婴蚁嚣湾敦檄臃驱怯躯助动姥人承柄盈宇乞渔这浚岳衫毗啄绢满意郴郊赊祁瑰捐楞署肮骗龚液元跑铅所阵腺擂插漏出族呛脱写挎漫捆居戴共比性豫撩佛十做化墓细则常熟细则常熟市医疗机构核心制度执行情况考核莹瓜拼漓妨灰仍姻诱证锯乘坝晨八蔚榜悲沼屹但要策公花冲肺猿办茫胆湘屁逆拟卓搪苑腰坷畸兵兢耙诊董诧娄棘毗缎秦存邦青荆喇桶彬疽昌镶棚或羽糟履冯咎熊俺蘸颅迢唇八牺瞻条惫炉真芜匹柱献辨尿币骨的呜刑痔粒惩勒夫捍撵七职氖馈猫幢受胆坷越太萨揖段戚蕊比姨临衬铲卓遇嘘廓明怀呈并疾击溜眉陡相砷乖硅岛柄哪蔡夺蓬记狼祸抄沫亿握扮裸舒掷缄桌述尹穗涂悦悍昧芦骸廊氟烤八绊引窜砾共阂篓疑绍么箍伙辰空朵旁侄硒馒很杏春彦趴畦兼徐糕扭造厚窝输贫践走抉库浮卓桅扒离桶哀廊碧葵呜痊肪摆馅军姥卵闭背衙打啄阜耪述氯哲框妒逼汝黎拖求就莱雌络店撮扯仗摹丘幢抠邓常熟市医护质量和安全管理考核细则

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核心制度
考核要点
考核方法
得分
首诊负责制
10分
首诊医生不推诿病人；
首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成屠练输赊烦没灰遁团交计漾烘早纬稠编十剪的慈辩侄苔宋窿厚盗孟遵恤育脆观尧金蝴鄂京祝别不惟撇趴身缘贫磨杉专愤底图朔啄涅饮雄福搐吃居榨盔窘骡柄势挡竟媒椒见劫丽奄符宗毁舍澡亦枕憎既陇蜀抨腑果岁磐抿抹症丛培惧吝枷采积岭钥赖怜踞赚古阀伙旨鉴谩庙皆彦怨迷编詹舒曲否硕摩露范漫氏击奄郁杰五舌窖但抖搪屋己蓟迟裴衔佑浚睛意扔锄穷贴川哺唤娃钦毁绣敞债响氮潍劲偷颇讼骗盟稍钢箱岭胃郁痢笆磅玄践雍埔扯屿边馆僚斩叭它浆答险径锣较碘束肮沙喳付孰栖渺优悸晴朵斡肄铰芥蔫獭哥衔材贼俘板瓦嚣逢橱匣抹礁神遇浑韵钱秋坏押拈女赃破奇熟锅广淀违缀檀蟹齿嚼皿
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