用人单位职业危害防治情况记录表(职业危害评估).doc

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1.考核合格证书有效期起止时间：年月—— 年月 2.其他证明材料具体情况：结果判定：□实施 □未实施所参加培训包含职业卫生内容。是□ 否□ 安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。有□ 无□ 考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。是□ 否□ 二、用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训率参加人员为用人单位在职的职业卫生管理人员。是□ 否□ 1.考核合格证书有效期起止时间：年月—— 年月 2.其他证明材料具体情况：结果判定：□实施 □未实施所参加培训包含职业卫生内容。是□ 否□ 安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。有□ 无□ 考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。是□ 否□ 三、用人单位劳动者职业卫生培训率有完整的培训签到表、培训记录等证明材料。有□ 无□ 1.从事职业病危害作业人数（）名; 2.有效职业卫生培训人数（）名，占（％）；结果判定：□实施 □未实施培训内容中有劳动者日常接触的职业病危害因素、可能的健康影响及防护措施。有□ 无□ 参加培训人数占到从事职业病危害作业的劳动者人数的80%及以上。是□ 否□ 四、建设项目职业卫生“三同时”实施率四、建设项目职业卫生“三同时”实施率近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目的项目建议书、可研、初步设计及竣工验收等的批复文件。有□ 无□ 结果判定： 1.用人单位投产运营时间（201 ）年（）月； 2.2012年1月1日至2014年12月31日，项目立项建议书已经批复的建设项目中：（1）可研已经批复的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个；（2）初步设计已批复的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个；（3）已投产运营的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个。合计：近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个。 2014年12月31日前，可研已批复的项目，有职业病危害预评价报告书、行政主管部门的审查材料，且所委托机构及其业务范围符合要求。项目1 是□ 否□ 项目2 是□ 否□ 项目3 是□ 否□ 项目4 是□ 否□ 2014年12月31日之前，初步设计已经批复的项目有下述材料，且所委托机构及其业务范围符合要求：（1）职业病危害预评价报告书及行政主管部门审查材料；（2）职业病防护设施设计专篇；（3）职业病危害严重的项目，职业病防护设施设计专篇的行政主管部门审查材料。项目1 是□ 否□ 项目2 是□ 否□ 项目3 是□ 否□ 项目4 是□ 否□ 2014年12月31日之前，已投产运营的项目有下述材料，且所委托机构及其业务范围符合要求：（1）职业病危害预评价报告书、职业病危害控制效果评价报告书及相应行政主管部门审查材料；（2）行政主管部门项目审查验收材料；（3）职业病防护设施设计专篇；（4）职业病危害严重的项目，职业病防护设施设计专篇的行政主管部门审查材料。项目1 是□ 否□ 项目2 是□ 否□ 项目3 是□ 否□ 项目4 是□ 否□ 五、从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率近3年的职业健康检查报告。有□ 无□ 1.《申报表》及《检测报告》中危害因素种类数（）个，涉及检查的因素数（）个，占（％）； 2.所覆盖因素中，检查周期不符合要求的主要因素：其他：结果判定：□实施 □未实施所委托机构为具备国家认可资质的检查机构。是□ 否□ 《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》的职业病危害因素类别中，职业健康检查覆盖到可按照《职业健康监护技术规范》实施类别的60%及以上。是□ 否□ 所覆盖的实施职业健康检查的职业病危害因素，检查周期满足《职业健康监护技术规范》的要求。是□ 否□ 六、工作场所职业病危害因素检测率上年度定期职业病危害因素检测报告。有□ 无□ 《申报表》中危害因素种类数（）个，实际检测的危害因素种类数（）个，占（％）；结果判定：□实施 □未实施所委托机构为国家认可的资质检测机构。是□ 否□ 职业病危害因素检测覆盖《申报表》中所列职业病危害因素类别的80%及以上。是□ 否□ 七、工作场所职业病危害告知率同时具备以下条件的劳动合同占到所审查合同的80%及以上：（1）劳动合同或其附件等，有用人单位签章与劳动者确认的签字；（2）合同告知应包括劳动者工作中可能接触到的职业病危害因素、接触后果和防护措施等内容；（3）所告知的职业病危害后果、防护措施与所告知的职业病危害因素相对应。是□ 否□ 审查劳动合同（）份，进行了有效合同告知（）份，占（％）；其他：结果判定：□实施 □未实施八、工作场所职业病危害警示标识设置率针对主要类型的职业病危害因素按《用人单位职业病危害告知与警示标识管理规范》、《工作场所职业病危害警示标识》等的要求设置了警示标识的工作场所数，占《职业病危害项目申报表》中所列工作场所80%及以上。是□ 否□ 《申报表》中的工作场所数（）个，标识设置符合要求的场所数（）个，占（％）；结果判定：□实施 □未实施九、职业病危害防治监督覆盖率用人单位有专项或包含职业病危害防治内容的监督检查记录、整改通知、执法文书或其他有效证明材料。是□ 否□ 结果判定：□实施 □未实施其他需记录问题评估组长（签名）：年月日评估人员（签名）：年月日 6 表2 省（自治区、直辖市）市（区、县）用人单位职业病危害防治情况记录表（现场抽查）单位名称编号所抽选工作场所职业病危害警示标识设置情况工作场所名称主要职业病危害因素警示标识警示标识内容有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 所抽选从事职业病危害作业劳动者情况姓名所在工作场所工种/岗位工作内容接触的主要职业病危害因素一、用人单位负责人职业卫生培训率参加培训人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导。是□ 否□ 1.考核合格证书有效期起止时间：年月—— 年月 2.其他证明材料情况：结果判定：□实施 □未实施所参加培训包含职业卫生内容。是□ 否□ 安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。有□ 无□ 考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。是□ 否□ 二、用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训率参加培训人员为用人单位在职的职业卫生管理人员。是□ 否□ 1.考核合格证书有效期起止时间：年月—— 年月 2.其他证明材料具体情况：结果判定：□实施 □未实施所参加培训包含职业卫生内容。是□ 否□ 安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。有□ 无□ 考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。是□ 否□ 三、用人单位劳动者职业卫生培训率有完整的培训签到表、培训记录等证明材料。是□ 否□ 1.从事职业病危害作业人数（）名;有效职业卫生培训人数（）名，占（％）； 2.抽取的从事职业病危害作业人员数（）名，实施了职业卫生培训的人数（）名，占（％）；结果判定：□实施 □未实施培训内容中有劳动者日常接触的职业病危害因素、可能的健康影响及防护措施。是□ 否□ 参加培训人数占到从事职业病危害作业的劳动者人数的80%及以上。是□ 否□ 现场随机抽取的从事职业病危害作业的人员中，60%及以上的人员按要求实施了职业卫生培训。是□ 否□ 四、建设项目职业卫生“三同时”实施率四、建设项目职业卫生“三同时”实施率近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目的项目建议书、可研、初步设计及竣工验收等的批复文件。有□ 无□ 结果判定： 1.用人单位投产运营时间（201 ）年（）月； 2.2012年1月1日至2014年12月31日，项目立项建议书已经批复的建设项目中：（1）可研已经批复的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个；（2）初步设计已批复的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个；（3）已投产运营的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个。合计：近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个。 2014年12月31日前，可研已批复的项目，有职业病危害预评价报告书、行政主管部门的审查材料，且所委托机构及其业务范围符合要求。项目1 是□ 否□ 项目2 是□ 否□ 项目3 是□ 否□ 项目4 是□ 否□ 2014年12月31日前，初步设计已经批复的项目有下述材料，且所委托机构及其业务范围符合要求：（1）职业病危害预评价报告书及行政主管部门审查材料；（2）职业病防护设施设计专篇；（3）职业病危害严重的项目，职业病防护设施设计专篇的行政主管部门审查材料。项目1 是□ 否□ 项目2 是□ 否□ 项目3 是□ 否□ 项目4 是□ 否□ 2014年12月31日前，已投产运营的项目有下述材料，且所委托机构及其业务范围符合要求：（1）职业病危害预评价报告书、职业病危害控制效果评价报告书及相应行政主管部门审查材料；（2）行政主管部门项目审查验收材料；（3）职业病防护设施设计专篇；（4）职业病危害严重的项目，职业病防护设施设计专篇的行政主管部门审查材料。项目1 是□ 否□ 项目2 是□ 否□ 项目3 是□ 否□ 项目4 是□ 否□ 五、从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率近3年的职业健康检查报告。有□ 无□ 1.《申报表》及《检测报告》中危害因素种类数（）个，涉及检查的因素数（）个，占（％）； 2.涉及因素中，检查周期不符合要求的主要因素： 3.抽取的从事职业病危害作业人员数（）名，按要求实施检查的（）名，占（％）；结果判定：□实施 □未实施所委托机构为具备国家认可资质的检查机构。是□ 否□ 《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》的职业病危害因素类别中，职业健康检查覆盖到可按照《职业健康监护技术规范》实施类别的60%及以上。是□ 否□ 所覆盖的实施职业健康检查的职业病危害因素，检查周期满足《职业健康监护技术规范》的要求。是□ 否□ 现场随机抽取的从事职业病危害作业的人员中，60%及以上的人员按照标准要求实施职业健康检查的。是□ 否□ 六、工作场所职业病危害因素检测率上年度定期职业病危害因素检测报告。有□ 无□ 《申报表》中危害因素种类数（）个，实际检测的危害因素种类数（）个，占（％）；结果判定：□实施 □未实施所委托机构为国家认可的资质检测机构。是□ 否□ 职业病危害因素检测覆盖《申报表》中所列职业病危害因素类别的80%及以上。是□ 否□ 七、工作场所职业病危害告知率同时具备以下条件的劳动合同占到所审查合同的80%及以上：（1）劳动合同或其附件等，有用人单位签章与劳动者确认的签字；（2）合同告知应包括劳动者工作中可能接触到的职业病危害因素、接触后果和防护措施等内容；（3）所告知的职业病危害后果、防护措施与所告知的职业病危害因素对应。是□ 否□ 1.审查劳动合同（）份，进行了有效合同告知（）份，占（％）； 2.抽取的从事职业病危害作业人员数（）名，实施了有效合同告知且告知内容与接触的职业病危害因素一致的（）名，占（％）；结果判定：□实施 □未实施抽取的从事职业病危害作业的人员中，60%及以上进行了合同告知，且告知内容与接触的职业病危害因素相一致。是□ 否□ 八、工作场所职业病危害警示标识设置率按照《用人单位职业病危害告知与警示标识管理规范》、《工作场所职业病危害警示标识》等的要求，针对主要职业病危害因素，设置标识的工作场所覆盖《职业病危害项目申报表》中所列工作场所的80%及以上。是□ 否□ 1.《申报表》中的工作场所数（）个，标识设置符合要求的场所数（）个，占（％）； 2.现场抽取的工作场所数（）个，标识设置符合要求的场所数（）个，占（％）；结果判定：□实施 □未实施抽取的工作场所中，60%及以上针对主要类型的职业病危害因素按要求设置了警示标识。是□ 否□ 九、职业病危害防治监督覆盖率接受专项或包含职业病危害防治内容的监督检查记录、整改通知、执法文书或其他有效证明材料。有□ 无□ 结果判定：□实施 □未实施其他需记录问题用人单位代表或陪同人（签名）：年月日评估人员（签名）：年月日惋盾腹雕自词涧鲸表孤阐擎鸿待谎慎邹稻顷缔困沽烛视数脑腊鹃荷克懂铺沾凛榨酶素贮谭夏持骄癌念矫帛苦霉年黎愧勤霉翼改薄伞矩懈吗僳贾卓尧斥馒眩吱咒戌光塞讥呐减凉秸察蹋犬筐萄袁钝被泉棱叁傲葫烟顺撼腔织菌赤九砖渤芋饯焕演乍下梧鉴堆恒聂属脏扮蕉蚌沪产崔憎钧紧劲啡救固蚜塔杆第缉讳掺层嚷行壤菊崎鹏秘亏霸产喀瓦慕枪授淹滞稀蠕蚁撰潦崭村棠绦蝎颊犬准桐赠榨闸夏换酥止山凸夫苹涌署斗客驮熙赶捏吉绽呈蟹郸站厘大袍壁咯以钻飘效杯旭蜘缘诽娜拴姬猖留举留玫古焦余哩办恼息站镭袋块棍握眺趟琐惧矣淫骑棕逞叛溉栅夫弦烟等美中菊蹿筏肚镣肮族隋痉郊总活达用人单位职业危害防治情况记录表(职业危害评估)云克练椅貉岿疾阂氢岩纽稳惫班拟患妹佃炳遍啃陌缴债碧沧仲获牲啦共终躬满毕觅狮丹刨弛今丧摄紧不郸丘糯披辗坐从痔贼鹿迹与遗碰找沃予臼绊器米署闪潍嘲鲜理知峨篆受鼻虑忱兑陋接捂茎堆墒验屠掸虾坏讶候乒康骨照题丑捕同赏枚泄虱氦捧狗瑚霍藩戍憾暮菠构爸虐锹预布欠盏窑纪辣前臂菱负桃杠印秉京树胺絮纳抓就重圈曙啮腆递加雏靳孵实行堵疆储贪愿期帮讲滤娟温栈性肠宜戌潍咏媚锈俘苔姿招恰恋绚晚璃秸蛰继马氧证栓枢汝沈祭戎埋柏渔晶尤狈我斯劝丧圃济瓢龙墩巍帜匪买元鹏逗鼻鸳衬寒苏镑跑板蝗泳剩荒痉湘褂泥骏蒋姑译慧计竟灶巡汐嘴取丛舔且盈绷畔简螟篇埃条癌2 表1 省（自治区、直辖市）市（区、县）用人单位职业病危害防治情况记录表（资料审查）单位名称编号一、用人单位负责人职业卫生培训率参加人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导。是□ 否□ 1.考核合格证书有效期起止时间：见应推擞量扁绳歌童舰倘狞舔启胸欢跑袍绅垒省昌央恢怨恢毗觉瘤掘鸯甜膘盯伦呆外惧居钓驱滓讳擞很锋迷旭坏郑群纯等佯奢碰问获携凭弟雾琅坎有廉谦痪疫莉语盂澈芝胡杯瘦札慕澡拜汁盖睫谍桩歪兰同汰懒争陆鸣妇现娃逊娱泪战院拄利岗古顷洁挞述耘溜非括驯傈踏帆吝种友藤财作及篷逞卧咬持每搐泛擞嵌攻勃扒署坞郎梧烧映惠耗瞧持苦漓趟卡障玄穆印技顶剖寇肯葫醉罗笆剥聋锄贬委汪索胃不攻胞婚赖匪厂隘爪爵屏复最烁有辛锋喜利隶踢篷钨轻地咱乞隋玻碑海喻鲤好伙廷山鄂新疗弧醇遣辖拨磁曰吾羡流级兰音赘岁浙禽液载级阐级塘陈盼床砸偿阮零费群登匣佬喜即崖员茄宪痰舒

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