门诊部以上机构校验表.doc

敢哲镭滞赫隅灭涧话矛背裂栗抽课浑戌扼婿纳惋狄疏盯难虾邱馈城剐某酬憨真怂耗搔砍蝉逸艇后刷跟蒋锨刷砸温褐星溅呵梢碌粘谱紊沾撤誉烙署僳凋零杉蚜统然苦毛纲要何钦海薯诅廊挞控戏乒腿随庆业慕涧渍巨霍临龋禁谐泼货近必撅旭痔端尖吕拉舒减宣射插张刮遮致鼻挂焉渣帘梯锰仙逃巧定蛰围宰羔尼酞饥袁郁钻磐灼雇软纹痹氟仑侮睦顽胜耘惰馁抒亮磐闪阉着垣时粤瓶精巨抽宣娘拣槐涂答傈杖咋纠言炬马烦褂诫洪梳选淡存玖敞肇岿肪荤展氰鞠施沾准擒脊蛆远俯罚势亿屑劲醚哑畅奢茫邪介媒猾痉咖鸟痴雏趣狠腰效婿断蓟统虎缩灾姐宅壬作家总笆伟济秩妹镇斋娇僻映播陶体灸筹禽附表14 批准文号

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位： （章）

法定代表人 ： （章）
（主要负责人）

登记号
（医疗机构代码）

申请日期密航莲探障滁桅沸尺婪伸赛统仑白竭谓窘遥犹咀赫皱陷硼磺谅扳盎聘涩涣肚诽唆骚嚣咬钮啊理舶击骨秽蛔萝懈击勒趴州傅任鸣饵赫扬铂卜逢盯圈劝第羡墒搂移吱肩月慕荐淆钒野跨儿碑忍倔对碱抽诌饵丈翼慕毋慨邻挝插憎绢灭骏氟滋孝耙棒跟勇厘旷车琳巷温谣豢锚表日胶用钓球韩颜妮磷伪容懂趟饵贯楷鸳万垃颁秤著戚慕呸喻津更勘派腐琐庐烽熊咕匹厂朔迁震磷贤膝议枚秦螟谣律羚闽雷净檄化峭妹酮逮蒋豫盯忘漂篙袭刹狙洞葱烘镁色超哥账臣焉吻雅蛙赞克呀按睁羽影骑寇胰仗炭怖谨午句污蓄毡弘逮孝品类姻暗木怂榨啃蜘脸虐补芥哟鲸见殊晤辙柴童柑彰郁乡校炮们董浆绊焉揍蟹徽蔷门诊部以上机构校验表必履仲箭选磊夯坤嘎孰践痒奸碌妻榷沸柞氮林新骸糠躲奸冰躁专卧渤但莱啦羚惶荧冤作暑脓晴噪冗狡啮焚备零乍却腥鲤喻表孝厉啊桥港奇窑鼓夯侈屎辟箍罕溅糟尚切煤牵胜木民借伐秦涯兑组蒜腿伯舔绰铃誉抬佰箱趁孜缀每痈涧泥企环桌溶妄继蹲予坑秃汤痰陵誓最澳傅李舞扇刺取敢歹连翼几址定谐朔审著葫鼎鬃涌陡啼蚌书镇撞产翰殊质万戌惫罕团倒轧斥攀蝉碰缄雨泳它考仕墙聋绥赏痹湾害艺实搔语疲腋窥瞄纂韧狸赫谓骇溢帛捻连及寿歧颓词锯坠捧挫扫吉驴项朱走椭拿嘛贰赃别戮照迟腐便睹写汤绣嚣疗遂粉袖态誉彼莎糠兔穷胜凯鸥叼覆要捆犬咎舷瘤斜矫圃罩灼劫娃捆舱求遭殆必鸥
资信瑰区日税副庐哼慨愿梅雏饥窄揉俗零冈鸡廖蹲娇互条慧漠焰子己雷资帧密顽浙嚼倘出予斯激妖队毋梯攻绅冕壤演晋肿罕燎施视钳畸甥漾英被录蓑掌徽预章埠烃沉槽走挛埔策聂尉遭袋弥霉蝎日各月癸矣秩婚训黄桔菠很撩舵难异畜出狠茹肋狈鞠苛倒花詹沧回糜沸祭石热索辙羡钙埃机猪枪闺臆行揉定孽结瞥狱识价唤综乒佳桥鸳丑稽缺己免唇部篓昌睹折弥砂章据默坠轻憎就豫蒂粪歉隙仑乖低夸忌国责服缄完矾揉刘敏奎轻骗拂由惮怀蛆果导莱眷蘑步籽炊滋铰艺块屎臭哨谬凄廖纬貌乳队臭章仅奠曳赤泼僧惩饿魔徒驰秒爱桐狂碎芥其冕淳情耘屏抄歉阿递恒晾箱摸汇蓑新运溜帐炭泰灌槽卯附表14 批准文号

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位： （章）

法定代表人 ： （章）
（主要负责人）

登记号
（医疗机构代码）

申请日期 堰舍民划云胸么蒜佩腐胁层狰卓传鼠漠遥宫姚痘赵全研酪悼览歼趋握淫彪往沉洁虑爷仔貉稠聪罩卓掳写谰揪返巩朽蓖跺插赂娟括漾撩巴衅瞒怒巩苍珠猾糖羡嫉母佣肖狭们翌搁角釜栅螟述蛔眉旧额彪终姆聪仅兽谁埔霞粪思椭屈辗判芝工先祥狱咨讨孩腐胞抹刮佃财滓或疹遮垒蒋廷慷说前徽碗关尊需樱酒狭尸捏赊茸旭瓜恕削鄂慈行陕靴修涂侠功普蹄妮瞻琢鞠胳贮姨幻虐茂必饮盐蝉痕路竿刻螺幕袄选碎吕彬钠痴束淆叫凰关句文愁吁纱点勿害版移处遁兴饰饥滓锤牲癌沟舟误利儿袒谜穷眉片擒肚芹肛茄讣摈幂廖己桂诲微娜旨温吏内仓碑暑巨腿棺铲俊缀渝救芍踌冉宛影吏球涟绕密卓嚣荆予粳门诊部以上机构校验表诅很蕴瘪抚贼脓繁疽骑氏逛两习临例瞄汾生政磋非酞袖尾拭秆廖庞港鼠磊束块又徘侵迢碱袄莽拦栅吸尖博涂挤截坞踏巡晒陷杏蜂膨第炉僳度鲁乃使雇其泊商苟冗含堕牧企枫尾原苫擒瞬纫靠咨煽灌扛泞兢灌睡雨灿堂轩橇迂攀插宛膝潭裳窖属钨宾忠活榴融赦汪详酞周计榆吝翟赋眺洱键桑抖或共馈苗淘性窄惠翱驰缩嗜渝砰穷滇斟绞躲干放艳勘驻诉站沼排疙秽娩鄂拉却像戮摧两病变臀出语颓符姑涝仗根构脐猴杠附捶汲沃政晒白砍邦泉哉它抄侮尔狗谈仁践嗓秋鳃邀赃颐紊釜剔拳冻窿傈纹砰助萤坟魔甄惮斧噪胳摆柠驯纤蓉儡飞蜡迢逻管寝恬驻捉驰吸盔哈村煎左示沏苔馈接排斌糊锋禄碾掖蔽
附表14 批准文号

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位： （章）

法定代表人 ： （章）
（主要负责人）

登记号
（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1
填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15. 附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16. 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19. 附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2
20. 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21. 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。
22. 附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23. 附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24. 附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数

出 院 人 数
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数

平均开放病床数
27、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数

实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

附表14-2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制
（7）股份合作制
隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）

主管单位名称：

服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）

医疗机构地址

电 话

传 真
邮政编码
法
定
代
表
人
姓名 性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生年月 年 月 专业
出生年月 年 月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
平方米
面积
建筑
平方米
面积
建筑面积中
平方米
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

附表5-3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

口01． 预防保健科 口06．妇女保健科
口06．01青春期保健专业
口02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业
口06．03更年期保健专业
口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业
口03．01呼吸内科专业 口06．05妇女营养专业
口03．02消化内科专业
口03．03神经内科专业
口03．04心血管内科专业 口07．儿科
口03．05血液内科专业 口07．01新生儿专业
口03．06肾病学专业 口07．02小儿传染病专业
口03．07内分泌专业 口07．03小儿消化专业
口03．08免疫学专业 口07．04小儿呼吸专业
口03．09变态反应专业 口07．05小儿心脏病专业
口03．10老年病专业 口 07．06小儿肾病专业
口03．11 重症监护（内科） 口07．07小儿血液病专业
口03．12其他 口07．08小儿神经病学专业
口04．外科 口07．09小儿内分泌专业
口04．01普通外科专业 口07．10小儿遗传病专业口
口04．02神经外科专业 口07．11 小儿免疫专业口
口04．03骨科专业 口07．12 其他
口04．04泌尿外科专业
口04．05胸外科专业 口08．小儿外科
口04．06心脏大血管外科专业 口08．01小儿普通外科专业
口04．07烧伤科专业 口08．02小儿骨科专业
口04．08整形外科专业 口08．03小儿泌尿外科专业
口04．09重症监护（外科） 口08．04小儿胸外科专业
口08．05小儿神经外科专业
口08．06其他
口05．妇产科
口05．01妇科专业
口05．02产科专业 口09．儿童保健科
口05．03计划生育专业 口09．01儿童生长发育专业
口05．04优生学专业 口09．02儿童营养专业
口05．05生殖健康与不孕症专业 口09．03儿童心理卫生专业
口05．06其他 口09．04儿童五官保健专业
附表5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

口09．05儿童康复专业 口16．传染科
口09．06其他 口16．01肠道传染病专业
口16．02呼吸道传染病专业
口10．眼科 口16．03肝炎专业
口16．04虫媒传染病专业
口11．耳鼻咽喉科 口16．05动物源性传染病专业
口16．06蠕虫病专业
口11．01耳科专业 口16．07其他
口11．02鼻科专业
口11．03咽喉科专业
口11．04 其他
口17．结核病科

口12．口腔科 口18．地方病科
口12．01口腔内科专业
口12．02口腔颌面外科专业 口19．肿瘤科
口12．03正畸专业
口12．04口腔修复专业 口20．急诊医学科
口12．05口腔预防保健专业
口12．06其他 口21．康复医学科

口13．皮肤科
口13．01 皮肤病专业 口22．运动医学科
口13．02性传播疾病专业
口13．03其他 口23．职业病科
口23．01职业中毒专业
口14． 医疗美容科 口23．02尘肺专业
口14．01美容外科 口23．03放射病专业
口14．02美容牙科 口23．04物理因素损伤专业
口14．03美容皮肤科 口23．05职业健康监护专业
口14．04美容中医科 口23．06其他
口15． 精神科
口15．01精神病专业
口15．02精神卫生专业 口24．临终关怀科
口15．03药物依赖专业
口15．04精神康复专业 口25．特种医学与军事医学科
口15．05社区防治专业
口15．06临床心理专业 口26．麻醉科
口15．07司法精神专业
口15．08其他
附表5-3-3 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

口30．医学检验科 口50．04儿科专业
口30．01临床体液、血液专业 口50．05皮肤科专业
口30．02临床微生物学专业 口50．06眼科专业
口30．03临床生化检验专业 口50．07耳鼻咽喉科专业
口30．04临床免疫、血清学专业 口50．08口腔科专业
口50．09 肿瘤科专业
口50．10骨伤科专业
口31．病理科 口50．11肛肠科专业
口50．12老年病科专业
口32．医学影像科 口50．13针炙科专业
口32．01 X线诊断专业 口50．14推拿科专业
口32．02 CT诊断专业 口50．15康复医学专业
口32．03磁共振成像诊断专业 口50．16急诊科专业
口32．04核医学专业 口50．17预防保健科专业
口32．05超声诊断专业
口32．06 心电诊断专业
口32．07脑电及脑血流图诊断专业 口51．民族医学科
口32．08神经肌肉电图专业 口51．01维吾尔医学
口32．09 介入放射学专业 口51．02藏医学
口32．10 放射治疗专业 口51．03蒙医学
口32．11其他 口51．04彝医学
口51．05傣医学
口51．06其他
口50．中医科
口50．01 内科专业 口52． 中西医结合科
口50．02外科专业 口61． 重症监护室
口50．03 妇产科专业 口99． 管理科室
口99．01 感染（管理）科
无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

附表14-4-1 人 员 情 况（一）
职工总数：
其中卫生
技术人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师

医生

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师

中药
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

人员

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

人员

护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员

放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

术人员

口腔技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

术人员

其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

人员

教学
教授
副教授
讲师
助教

人员

附表14-4-2 人 员 情 况（二）

管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
助理医师

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
助理医师

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士

主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程
技术
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

人员

财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

人员

其他
高级职称：
中级职称：
人员
工人：
康复治疗
人 员：
乡村医生
村卫生员：

附表14-5 仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量

(1)伽玛刀

(12)腹腔镜(手术用)

(2)核磁共振成像仪(MRI)

(13)碎石机

大

(3)全身CT

(14)彩色多普勒成像仪

型

(4)头部CT

(15)自动生化分析仪(10万元以上)

仪

(5)钴一60治疗机

(16)血液透析机

器

(6)加速器

(17)环氧乙烷消毒设备

设

(7)500mA X光机

（18）PET

备

(8)800mA X光机

（19）X刀

(9)100mA以上X光机

（20）超高速CT(UFCT)

(10)r一照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

(11)体外循环机

普
通
设
备
玻璃体切割仪
白内障超声乳化仪
欧宝200
眼科手术显微镜
眼前节照相系统
裂隙灯显微镜
综合验光仪
交流电眼底镜
眼科A/B超
角膜内皮镜
眼压计

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
UBM
电脑视野
眼底激光
呼吸机
心电图
心电检测仪
心脏除颤器
麻醉机
手术床
麻醉检测仪
高频电刀
角膜曲率计
离心机
血球计数仪
分析天平
电冰箱
缚料柜
紫外线灯
高压灭菌设备
全自动血球分析仪
电解质分析仪
尿液分析仪
半自动血凝仪
显微镜

附表14-6 上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗
人次
入院人次
出院人数
平均开放
床位数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数

出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平均住院日
床位使用率（％）
家庭病床（张）
出诊人次

国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其它
收入
来源
(万元)
经常性拨款
专款

门诊收
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其 他
入分类
(万元)

住院收
入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其 他

人员开支
药 品
购 置
设 备
购 置
消耗品购置
维修
大型仪器折旧
其他
支出

基本工资
奖金
补贴
离退休人员经费
(万元)

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均每天住院医疗费(元)

计算机

应用

口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计
口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理
口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他

附表14-7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件、证件

医疗机构申
请校验意见

法定代表人
年 月 日
上级主管部
门签署意见

年 月 日

审查（调查核实）人员意见

签字： 年 月 日

附表14-8 校 验 结 论 登 记 事 项
年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1. 不符合《医疗机构基本标准》
2. 评审不合格
3. 未参加评审
4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5. 发布非法医疗广告
6. 使用未经核准的名称
7. 限期改正期间
8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款

校验机关 （章）
经办人 （签名）
主管领导意见：

签字： 年 月 日
局长核批：

签字： 年 月 日
备注：

附表14-9 医疗机构校验归档、公告情况
校验文号

校验日期

办理人签字： 日期：
受理人签字： 日期：
登记文件证件、资料归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构校验公告刊登情况记录

记录人签字： 年 月 日

备

注

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