孕产妇产产后随访服务记录表.doc

第第 1 1 次产前随访服务登记表次产前随访服务登记表 姓名：姓名：联系方式：联系方式：填表日期填表日期 年年 月月 日日 填表孕周填表孕周 周周 孕妇年龄孕妇年龄 丈夫姓名丈夫姓名 丈夫年龄丈夫年龄 丈夫电话丈夫电话 孕孕 次次 产产 次次 阴道分娩阴道分娩 次次 剖宫产剖宫产 次次 末次月经末次月经 年年 月月 日日 或不详或不详 预预 产产 期期 年年 月月 日日 既往史既往史 1 1 无无 2 2 心脏病心脏病 3 3 肾脏疾病肾脏疾病 4 4 肝脏疾病肝脏疾病 5 5 高血压高血压 6 6 贫血贫血 7 7 糖尿病糖尿病 8 8 其他其他 /家族史家族史 1 1 遗传性遗传性疾病史疾病史 2 2 精神疾病史精神疾病史 3 3 其他其他 /个人史个人史 1 1 吸烟吸烟 2 2 饮酒饮酒 3 3 服用药物服用药物 4 4 接触有毒有害物质接触有毒有害物质 5 5 接触放射线接触放射线 6 6 其他其他 /妇科手术史妇科手术史 1 1 无无 有有 孕产史孕产史 1 1 流产流产 2 2 死胎死胎 3 3 死产死产 4 4 新生儿死亡新生儿死亡 5 5 出生缺陷儿出生缺陷儿 身身 高高 cmcm 体重体重 KgKg 体质指数体质指数 血压血压 /mmHg/mmHg 听听 诊诊 心脏：心脏：1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 肺部：肺部：1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 妇科检查妇科检查 外阴：外阴：1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 阴道：阴道：1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 宫颈：宫颈：1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 子宫：子宫：1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 附件附件:1:1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 辅助检查辅助检查 血常规血常规 血红蛋白值血红蛋白值 g/L g/L 白细胞计数值白细胞计数值 /L/L 血小板计数值血小板计数值 /L /L 其他其他 尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白 尿糖尿糖 尿酮体尿酮体 尿潜血尿潜血 其他其他 血型血型 ABOABO Rh*Rh*血糖血糖*mmol/Lmmol/L 肝功能肝功能 血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/LU/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L 白蛋白白蛋白 g/Lg/L 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L 结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能 血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 阴道分泌物阴道分泌物*1 1 未见异常未见异常 2 2 滴虫滴虫 3 3 假丝酵母菌假丝酵母菌 4 4 其他其他 /阴道清洁度：阴道清洁度：1 1度度 2 2度度 3 3 度度 4 4 度度 乙型肝炎五项乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎乙型肝炎 e e 抗原抗原 乙型肝炎乙型肝炎 e e 抗体抗体 乙型肝炎核心抗体乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学实验梅毒血清学实验*1 1 阴性阴性 2 2 阳性阳性 HIVHIV 抗体检测抗体检测*1 1 阴性阴性 2 2 阳性阳性 B B 超超*总体评估总体评估 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 保健指导保健指导 1 1 个人卫生个人卫生 2 2 心理心理 3 3 营养营养 4 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5 5 产前筛查宣传告知产前筛查宣传告知 6 6 其他其他 /转诊转诊 1 1 无无 2 2 有有 因素：因素：机构及科室：机构及科室：下次随访日期下次随访日期 年年 月月 日日 随访医生署名随访医生署名 第第 2 25 5 次产前随访服务登记表次产前随访服务登记表 姓名：姓名：联系方式：联系方式：项项 目目 第第 2 2 次次 第第 3 3 次次 第第 4 4 次次*第第 5 5 次次*随访日期随访日期 孕周孕周(周周)主主 诉诉 体重体重 （kgkg）产产 科科 检检 查查 宫底高度宫底高度 （cmcm）腹围腹围 （cmcm）胎位胎位 胎心率胎心率 （次（次/分钟）分钟）血压（血压（mmHgmmHg）/血红蛋白血红蛋白 （g/Lg/L）尿蛋白尿蛋白 其他辅助检查其他辅助检查*分分 类类 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 指指 导导 1.1.个人卫生个人卫生 2.2.膳食膳食 3.3.心理心理 4.4.运动运动 5 5 其他其他 1.1.个人卫生个人卫生 2.2.膳食膳食 3.3.心理心理 4.4.运动运动 5.5.自我自我监护监护 6.6.母乳喂母乳喂养养 7 7 其他其他 1.1.个人卫生个人卫生 2.2.膳食膳食 3.3.心理心理 4.4.运动运动 5.5.自我自我监测监测 6.6.分娩准分娩准备备 7.7.母乳喂母乳喂养养 8 8 其他其他 1.1.个人卫生个人卫生 2.2.膳食膳食 3.3.心理心理 4.4.运动运动 5.5.自我自我监测监测 6.6.分娩准分娩准备备 7.7.母乳喂养母乳喂养 8 8 其他其他 转转 诊诊 1 1 无无 2 2 有有 因素：因素：机构及科室：机构及科室：1 1 无无 2 2 有有 因素：因素：机构及科室：机构及科室：1 1 无无 2 2 有有 因素：因素：机构及科室：机构及科室：1 1 无无 2 2 有有 因素：因素：机机构及科室：构及科室：下次随访日期下次随访日期 随访医生署名随访医生署名 产后访视登记表产后访视登记表 姓名：姓名：联系方式：联系方式：随访日期随访日期 年年 月月 日日 体温体温 一般健康情况一般健康情况 一般心理状况一般心理状况 血压血压 /mmHg/mmHg 乳乳 房房 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 恶恶 露露 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 子子 宫宫 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 伤伤 口口 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 其其 他他 分分 类类 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 指指 导导 1 1 个人卫生个人卫生 2 2 心理心理 3 3 营养营养 4 4 母乳喂养母乳喂养 5 5 新生儿护理与喂养新生儿护理与喂养 6 6 其他其他 /转转 诊诊 1 1 无无 2 2 有有 因素：因素：机构及科室：机构及科室：下次随访日期下次随访日期 随访医生署名随访医生署名 填表说明填表说明 1 本表为产妇出院后 37 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填 写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据本次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8.随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生署名。产后产后 4242 天健康检查登记表天健康检查登记表 姓名：姓名：联系方式：联系方式：随访日期随访日期 年年 月月 日日 一般健康情况一般健康情况 一般心理状况一般心理状况 血血 压压 /mmHg mmHg 乳乳 房房 1 1 未见未见异常异常 2 2 异常异常 恶恶 露露 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 子子 宫宫 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 伤伤 口口 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 其其 他他 分分 类类 1 1 已恢复已恢复 2 2 未恢复未恢复 指指 导导 1 1 性保健性保健 2 2 避孕避孕 3 3 婴儿喂养及营养婴儿喂养及营养 4 4 其他其他 /处处 理理 1 1 结案结案 2 2 转诊转诊 因素：因素：机构及科室：机构及科室：随访医生署名随访医生署名 填表说明填表说明 1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据本次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6解决：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7随访医生署名：检查完毕，核查无误后检查医生署名。