中央电大-本科-外科护理学学习辅导.doc

本部分是中央电大课程负责教师所做的课程辅导
可结合每部分后面的练习题学习一下
第2章　外科体液失衡病人的护理
【学习要求】
重点掌握:等渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、临床表现及护理.
掌握：等渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒的处理原则；高渗性缺水、低渗性缺水、水中毒、高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现、处理原则及护理。
【知识结构图】
水和钠代谢异常
酸碱平衡失调
钾代谢异常
代谢性碱中毒
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
钙、镁和磷代谢异常
代谢性酸中毒
高钾血症
低钾血症
等渗性缺水

高渗性缺水

低渗性缺水

水中毒

【相关概念】
1．等渗性缺水： 水和钠成比例丧失,血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围;因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水。为外科病人最常见的缺水类型。常见原因：①消化液急性丧失;②体液丧失于第三腔隙。
2．低渗性缺水：系水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。常见原因有:①消化液呈持续性丧失,致大量钠盐丢失；②大面积创面的慢性渗液；③排钠过多；④钠补充不足。
3．高渗性缺水：水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态,又称原发性缺水。常见原因有：①摄入水分不足;②水分丧失过多。
4．水中毒：总入水量超过排出量,水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多,又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。
5。 低钾血症：是血清钾浓度低于3.5mmol/L。常见原因有:①钾摄入不足,如长期禁食；②钾丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、应用促使排钾的利尿剂等；③钾向细胞内转移, 如合成代谢增加或代谢性碱中毒等。
6. 高钾血症：是血清钾浓度大于5。5mmol/L。常见原因有：①钾摄入过多 如口服或静脉补钾过多，大量输库存血；②肾排泄功能减退：是高钾血症的主要原因；③ 细胞内钾外逸.
7．低钙血症：血清钙浓度低于2。25mmol／L。可发生于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损的病人。
8．高钙血症：血清钙浓度高于2.75 mmol/L。主要见于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌等。
9。代谢性酸中毒:体内酸性物质积聚或产生过多，或［HCO3—]丢失过多。
10。代谢性碱中毒：为体内H+丢失或［HCO3—]增多。
11。呼吸性酸中毒：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症。
12。呼吸性碱中毒:是由于肺泡通气过度、体内CO2排出过多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血症。
【重点内容】
第一节 水和钠代谢异常
一、等渗性缺水
1.临床表现：病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴.当短期内体液丧失达体重的5％时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状；当体液继续丧失达体重的6％～7％时，休克表现明显,常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。
2。 相关检查：实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象。血清Na+、Cl—等含量一般无明显降低。尿比重增高。动脉血气分析可判别是否同时伴有酸（碱）中毒。
3。处理原则
去除病因，根据失衡的类型作相应处理.一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量,常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。
二、低渗性缺水
1.临床表现
（1）轻度缺钠:血清钠为130mmol/L左右,感疲乏、头晕、软弱无力；尿中Na+含量减少.
(2）中度缺钠：血清钠为120mmol/L左右，除上述临床表现外,还伴恶心、呕吐,脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小;浅静脉瘪陷,站立性晕厥。尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。
(3)重度缺钠：血清钠低于110mmol/L，常伴休克;病人神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征.
2.相关检查
尿比重〈1。010，尿Na+、Cl-含量常明显减少。血清钠〈135mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。
3。处理原则
去除病因，根据失衡的类型作相应处理，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。
三、高渗性缺水
1.临床表现
高渗性缺水最突出的表现是口渴。
（1)轻度缺水：缺水量占体重的2％～4％。除口渴外,无其他临床症状。
(2）中度缺水：缺水量占体重的4％～6％，除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高.
（3)重度缺水：缺水量大于体重的6％，除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚2。相关检查
尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。血清钠〉150mmol/L.
3。处理原则
去除病因,根据失衡的类型作相应处理.鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液，如5％葡萄糖溶液或0。45％的低渗盐水.
四、常见的护理诊断/问题
1．体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。
2．潜在并发症 休克，酸碱平衡失调,低钾血症、意识障碍等.
五、护理措施
1．遵医嘱治疗原发病.
2．遵医嘱注补液，纠正体液容量不足
(1)补液种类：遵医嘱给予等渗溶液，以纠正细胞外液量的不足,并适当补充钾盐。
(2）补液量:包括三个部分，即生理需要量、已经损失量和继续损失量.
1）生理需要量:一般成人日需要水分2 000～2 500 ml,氯化钠4～5 g,氯化钾3~4 g，葡萄糖100~150 g以上，故可补给5％葡萄糖生理盐水500～1 000 ml，5％～10%葡萄糖溶液1 500 ml,酌情补给10%氯化钾20～30 ml.
2)已经损失量:或称累积失衡量，根据缺水或缺钠的程度估计失水量或失钠量，一般将估计量分两日补足。
3）继续损失量：或称额外损失量，原则是“丢多少、补多少”。故应严格观察和记录每日出入液量，如成人气管切开时每日增加水分补充500～700 ml,大汗湿透一身衣裤约需水1 000 ml，体温每升高1 ℃,每日每公斤体重增加水分补充3～5 ml.此部分的损失量通常安排在次日补给.
(3）补液原则:通常的补液原则为①先晶后胶，即应先输注晶体液,后输注胶体液。②先盐后糖，即先输注盐水，后输注葡萄糖水。③先快后慢,即输液速度应先快后慢，将补液总量分次完成。④见尿补钾,即每小时尿量大于30 ml时才能经静脉补钾。
3．病情观察 密切观察生命体征、神志和感觉情况、尿量、皮肤黏膜状况、周围静脉充盈情况，记录24小时出入量，并了解血常规、血气分析、血清电解质等实验室检查结果,必要时监测中心静脉压(central venous pressure，CVP）.
第二节 钾代谢异常
一、低钾血症
（一)临床表现
1．肌无力 为最早的临床表现,一般先出现四肢肌软弱无力;后延及呼吸肌和躯干肌,可出现吞咽困难、甚至食物或饮水呛入呼吸道；累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者可有腱反射减弱、消失或软瘫。
2．消化道功能障碍 胃肠道蠕动缓慢,有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症.
3．心脏功能异常 主要为传导阻滞和节律异常。
（二）相关检查
1．血清钾<3。5mmol/L。
2．典型心电图改变为早期T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT延长和U波。
(三）处理原则
寻找和去除引起低钾血症的原因，减少或中止钾的继续丧失;根据缺钾的程度制定补钾计划。
(四）护理措施
1．补钾的护理
(1）口服补钾：能口服者，遵医嘱给予钾制剂（常用10％氯化钾）分次口服。口服氯化钾会出现胃肠道刺激，瞩病人用水或果汁充分稀释后服用，或饭后服用或与饭同吃，不可含化、咀嚼或干咽；指导病人摄取含钾丰富的食品，如绿豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、香果汁等.
(2）静脉补钾：应注意浓度、速度、用量等要求。①掌握总量，一般每日补钾40～80mmmol，相当于氯化钾3～6g;②控制浓度，每升液体含钾量不超过40mmol（相当于氯化钾3g）；③ 限定速度,输注含钾溶液每小时不超过20mmol（相当于含0.3％氯化钾溶液500ml）；④尿畅补钾,成人尿量超过每小时40ml后，才可输注含钾溶液。
2． 监测病人的血钾情况、心率、心律、心电图以及意识状况，及时发现并发症发生。
二、高钾血症
(一）临床表现
因神经、肌应激性改变,病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等;亦可有心动过缓、心律不齐,甚全心跳骤停.
（二）相关检查
1．血清钾〉5。5mmol/L.
2．血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现。即早期T波高而尖和
QT间期延长，随后出现QRS波增宽和PR间期延长。
（三）处理原则
1．去除诱发高血钾的原因.
2．禁钾 停止使用一切含钾药物和食物。
3．抗钾 心律失常者，使用10%葡萄糖酸钙静脉推注.
4．转钾 静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠,或静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素（以每5g葡萄糖加入胰岛素1单位），使钾进入细胞内。
5．排钾
（四)护理措施
1．降钾的护理 遵医嘱实施降钾措施.静脉使用葡萄糖酸钙时可出现全身发热，静注过快可产生恶心、呕吐、心律失常甚至心跳停止，若出现外渗应及时处理，以免局部组织坏死。聚磺苯乙烯钠（降钾树脂)可有恶心、呕吐、胃痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌无力等不良反应.
2．监测病人的血钾情况、心率、心律、心电图以及意识状况，及时发现并发症发生。
第四节 酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
是临床最常见的一种酸碱平衡失调，主要原因有：①酸性物质摄入过多;②代谢产生的酸性物质过多；③氢离子排出减少;④碱性物质丢失过多。
（一)临床表现
呼吸深快是病人最突出的表现，病人面色潮红、心率加快、血压偏低；严重者可昏迷、神志不清，伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失;病人往往伴有不同程度的缺水症状。
（二)相关检查
代偿期血pH、［HCO3—］和PaCO2有一定程度降低;失代偿期血pH和［HCO3—］明显下降,PaCO2正常；可伴有血清钾的升高。
（三）处理原则
积极处理原发病和消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。血浆［HCO3-]为16～18mmol/L者,经消除病因和补液纠正缺水后，基本无需碱剂治疗。血浆［HCO3—］低于l0mmol/L者,需立即输液和用碱剂治疗。
（四)护理措施
1．病情观察与监测 定时测量并记录病人的生命体征、记录24小时出入量和意识变化.治疗期间密切监测病人血液及尿液中电解质的变化。评估病人的酸碱失衡纠正情况,避免矫正过度。
2．药物治疗的护理
纠正酸中毒药物治疗的护理:注意不可过提高HCO3-，以免发生低钙血症、低钾血症。5% NaHCO3是高渗液,过快输入可导致高钠血症。使用氨丁三醇时注意量及速度,大量快速滴注可引起呼吸抑制、低血压、低血糖、低血钙等，且因对组织刺激大，可致血栓性静脉炎,同时因生成碳酸氢盐，经肾排出可加重肾脏负担,应给予重视。
3．长期二氧化碳滞留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,应低流量吸氧 由于高浓度吸氧可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性,使呼吸更抑制,故吸入的氧浓度不可过高.
二、呼吸性酸中毒
凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。①全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液和心跳骤停等可致急性、暂时性高碳酸血症。②慢性阻塞性肺疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等可引起持续性高碳酸血症。
（一）临床表现
1.胸闷、气促和呼吸困难等，因缺氧病人可出现发绀和头痛。严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等.
2.持续性头痛,系CO2潴留引起脑血管扩张、颅内压增高所致；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝,甚至呼吸骤停.
3。突发性心室纤颤,主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关，血钾浓度的急剧升高有致心肌应激性改变、心律失常和心室颤动的危险。
（二）相关检查
血pH降低、PaCO2增高,血浆[HCO3—］正常。
（三）处理原则
积极治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术.
(四）护理措施
1．病情观察与监测 定时测量并记录病人的生命体征、记录24小时出入量和意识变化.治疗期间密切监测病人血液及尿液中电解质的变化。评估病人的酸碱失衡纠正情况，避免矫正过度.
2．药物治疗的护理
纠正酸中毒药物治疗的护理:注意不可过提高HCO3-,以免发生低钙血症、低钾血症。5% NaHCO3是高渗液，过快输入可导致高钠血症。使用氨丁三醇时注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸抑制、低血压、低血糖、低血钙等，且因对组织刺激大，可致血栓性静脉炎，同时因生成碳酸氢盐,经肾排出可加重肾脏负担，应给予重视。
3．长期二氧化碳滞留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,应低流量吸氧 由于高浓度吸氧可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性,使呼吸更抑制，故吸入的氧浓度不可过高。
【病例分析】
1．某5岁患儿，腹泻3天,10余次/天，可能会发生何种水、电解质代谢紊乱？为什么？
提示:（1）要了解消化液基本为等渗液，其中有各种电解质，比如钠离子、钾离子等。
（2）要考虑患者在腹泻过程中给予的处理，比如有无补液，补液同时有无补钠等。
2．某慢性支气管炎、肺气肿病人,近日因受凉后肺部感染而入院。血PH 7。33,PaCO2 9.46kpa(71mmHg)，SB36mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据.
提示:（1)pH降低为失代偿性酸中毒的重要指标。
（2)判断呼吸性酸碱失衡的唯一指标是PaCO2。
（3)分析PaCO2明显升高，但血pH的下降并不很显著的原因。
【建议】
1.认真完成作业（一）.
2.通过面授、网络等形式与辅导教师及同学们建立联系,互相帮助，共同解决学习上的问题。
第3章 外科营养支持病人的护理
【学习要求】
重点掌握：肠内、肠外营养支持病人的护理；营养状况的评估.
掌握：肠内、肠外营养支持常见并发症。
了解：外科营养不良的类型、营养支持的适应证。
【相关概念】
1．肠内营养支持：是指经口或各种胃肠内置管将维持人体代谢所需的营养物质供给病人的一种方式。
2．肠外营养：将营养物质经静脉途径供给病人,则称肠外营养。
3．完全胃肠外营养:若病人所需的营养物质全部经静脉途径供给病人，则称完全胃肠外营养.
【重点内容】
第二节 营养状况的评估
一、人体测量指标
1．体重测量 非因体液丢失的体重下降反映了体内蛋白质作为代谢能量而消耗。
标准体重（kg)的计算方式为身高（cm)—105.
实际体重为标准体重的80％～90％为轻度营养不良;
实际体重为标准体重的60％~80％为中度营养不良;
实际体重低于标准体重的60％为重度营养不良.
2．近期体重变化 原体重与测量体重的差占原体重的百分数，即：
原体重—测量体重 ×100％
原体重
1周内体重下降〉1%～2％,1月内下降>5%或3个月内下降〉7。5％或半年内下降〉10％，都具有临床意义。
3．体质指数（BMI）
计算公式为：BMI=体重（kg)÷ 身高（m）2
BMI理想值界于18。5～24之间，大于24为肥胖,小于18。5为营养不良。
4．皮褶厚度（SFT) 测量人体脂肪储存的指标，常用三头肌皮褶厚度(triceps skin-fold，TSF)测定。
正常值参考男性为8。3mm，女性为15.3mm。轻度营养不良者为标准值的80％～90％,中度营养不良为60％～80％,严重营养不良者,小于标准的60％。
5．上臂周径(MAC）
理想值：女23.2mm，男25。3mm. 轻度营养不良者其上臂肌围为标准值的80％~90%，中度营养不良为60%~80％，严重营养不良者，小于标准的60%.
二、实验室监测指标
1．内脏蛋白质状况
（1）血清白蛋白量：正常值为>35 g/ L.
（2）血清转铁蛋白量：正常值为2。0～3.0 g/ L.
（3）其他:视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白,两者都由肝制造，严重肝病使其减少；纤维连接蛋白系α2-糖蛋白，对免疫抗体甚为重要,在饥饿、创伤及肿瘤病人中均有下降，半衰期2天，可作为短期营养支持的监测指标；前清蛋白半衰期短,特异性高，与病人的营养状态及预后明显相关。
2．淋巴细胞计数 淋巴细胞计数可以反映机体的营养状态。正常值应＞2。0×109/L。
3．氮平衡(nitrogen balance)的估算 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解病人分解代谢的演变。正常值为±1g。
第三节 营养支持的实施与护理
一、肠内营养支持
（一）适应证与禁忌证
适应证：食物通过不引起腹泻、不发生梗阻、无消化道出血、肠道保留了足够有功能的吸收面积。临床上常用于神经系统或精神疾患病人、口咽部或食道疾患病人、消化道瘘的病人等。
禁忌症：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克等。
（二）肠内营养制剂
1．非要素制剂 适用于胃肠功能较好的病人.
2．要素制剂 又称为化学成分明确制剂,是由氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种微生素和矿物质、微量元素等单体物质组成，营养成分较为全面,无需消化。
3．组件制剂 也称为不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。
4．特殊治疗用制剂
高支链氨基酸（BCAA)配方适用于肝功能异常的病人。
必需氨基酸配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质,适用于肾衰竭病人。
（三)输入途径
除口服外，常见的营养输入途径有以下几种：
1．经鼻放置营养管
(1）鼻胃管
（2）鼻十二指肠空肠管
2．经手术置管
（1)胃造口
（2)空肠造口
（四)肠内营养的输注
1．输注时病人体位 经鼻胃管或胃造瘘输注时,取半卧位,头部抬高至少30°。
2．输注方式
（1)间歇性注入法:用注射器或漏斗，在5～10分钟内缓慢注入，每次200～400ml,每日4～6次.主要适用于非危重病人，经鼻胃管或胃造瘘管行胃内喂养者。
(2）持续注入法：指利用重力或肠内营养输液泵连续24小时滴注.以后者为佳.此法常用于经空肠喂养的危重病人，或者对间歇性注入法不能耐受的病人。
（3）循环间歇性注入法：介于以上两者之间，利用重力或肠内营养输液泵滴注,但每日仅持续10余小时。
（五)并发症
1．机械性并发症 鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的机械性并发症。
2．胃肠道并发症 主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
3．代谢并发症 包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低/高血钠、低/高血钾及脂肪酸缺乏。
4．感染性并发症 主要有由于误吸引起的吸入性肺炎.误吸是肠内营养支持最严重和致命的并发症.
（六）护理
1．常见护理诊断/问题
(1）营养失调（低于机体需要量）：与喂食过程中管道堵塞、流速不当、输液泵功能失调、腹泻等有关。
(2）有误吸的危险：与病人咽反射消失、管道位置不好、一次喂入过多等有关.
(3）潜在并发症:腹泻。
（4）有口腔粘膜改变的危险：与胃管刺激、粘膜干燥等有关。
2．护理措施
(1)营养液的配置与保存。
1）营养液配制要保持清洁无菌,操作前要洗手戴口罩。
2）营养液最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存,时间不超过24小时。营养液输注时应适当加温，一般保持37~38℃为宜,尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻.
（2） 喂养管的护理
1）妥善固定.
2）保持营养液输入通路通畅:禁止输入有渣溶液或药物，经喂养管注入药物时,必须碾碎，彻底溶解后方可注入.鼻饲前后用50ml温开水冲洗管道，以免管道堵塞。
3）定期更换管道。
4）注意保持喂养管外端的清洁。
(3）输注护理
1）每4~6h检查患者的耐受性,调整输注速度，速度可从慢到快。
2)输注过程中要定期监测胃内残留量。
3)肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。
4)采用半卧位，床头应抬高30º~45 º，尽量减少误吸的可能性。
5)连续滴注1次用量不超过8小时，尽可能采用匀速持续滴注的方式.
(4） 并发症的预防护理
1）机械性并发症:鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。
2）胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹泻、便秘等.应根据不同情况进行处理.
腹泻时应记录大便性质、排便次数和量。注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。
3）代谢性并发症:应每日记录出入量，定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间；监测血糖、尿素、肌酐、电解质；测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等；监测氮平衡.
4)吸入性肺炎:
预防:①每次喂食前评估病人的意识状态，有无咽反射；输入食物前评估管道位置是否正确.②评估病人的基础呼吸状态，在喂食过程中,监测呼吸状态;咳嗽、呼吸短促都是误吸的指征。③喂食期间或喂食后半小时抬高床头30°，以促进食物借重力通过胃十二指肠括约肌，减少误吸的危险。监测胃潴留情况,如果潴留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。呼吸道原有病变时，应考虑行空肠造瘘。必要时选用渗透压低的营养液。④如果病人有气管内插管或气管切开插管，在喂食时应保持气囊膨胀。⑤一旦误吸发生，可采取以下措施：停止输注食物；通知医师；抬高床头30°；将胃内容物吸净.即使小量误吸,也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体。如有食物颗粒进入气管,应立即行气管镜检查并清除。应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿。⑥记录喂食停止时间，病人的表情以及呼吸状态的改变.
处理：一旦误吸发生,停止输注食物；通知医师；抬高床头30°;将胃内容物吸净。即使小量误吸，也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体。如有食物颗粒进入气管,应立即行气管镜检查并清除。应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿。
二、肠外营养
(一)适应证
1．不能从胃肠道正常进食者。
2．大面积烧伤患者.
3．溃疡性结肠炎、放射性肠炎、肿瘤化疗药物的急性胃肠道反应等。
4．特殊病情，如急性肾衰、肝衰竭、重症胰腺炎、呼衰需长期行辅助呼吸的病人。
（二）肠外营养制剂
1．葡萄糖 是肠外营养的主要能源物质。葡萄糖外加胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式.
2．脂肪乳剂 是肠外营养的另一种重要能源.对静脉壁无刺激，可经周围静脉输入.脂肪与葡萄糖共同供能，更符合生理.
3．复方氨基酸溶液 可分为两类，平衡型与特殊型。
4．电解质、维生素和微量元素。
(三）肠外营养液的配制 全营养混合液（TNA）， 又称“全合一”营养液。
（四)肠外营养液的输入途径
1．周围静脉营养 目前已占肠外营养的80％。主要适用于营养支持在两周以内,治疗剂量不大，或因单纯肠内营养不能满足需要而需同时辅以静脉营养的病人。
2．中心静脉营养 超过2周的胃肠外营养，必须从中心静脉24小时滴注.
（五）并发症
1．代谢并发症
(1)低血糖症
（2）高渗性非酮性昏迷：主要是因为给隐性糖尿病病人和严重应激的病人短时间内输入大量高张糖所致。由于血糖过高，血浆渗透压显著升高，造成渗透性利尿.病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷。此时，应立即停止营养液的输入，用1/2浓度的生理盐水，加用胰岛素，纠正脱水,并监测血糖变化，直至正常。预防高渗性非酮性昏迷,应控制输液速度。开始时以60ml/h速度输入，次日增至80 ml/h，第三日增至100 ml/h。而且应根据病人年龄与耐受程度调节速度并决定是否需要外源性胰岛素。对应激病人还应每4小时监测尿糖.
（3)氨基酸水平不正常
(4）低磷血症：磷在葡萄糖和胰岛素存在的条件下向细胞内转移。
（5)肝功能损害：使用全肠外营养超过2周，部分病人出现转氨酶升高、脂肪肝、淤胆、甚至黄疸。这是目前全肠外营养尚不能克服的缺陷.多在停用后数周内恢复正常。
(6)其他 电解质失衡、微量元素缺乏、代谢性酸中毒等。
2．中心静脉插管的并发症 插管的主要并发症有水胸、气胸、血胸、空气栓塞、导管位置不当、静脉血栓形成等。
3．导管并发症.
（六）护理
1．常见的护理诊断/问题
（1）营养失调（低于机体需要量）：与长期禁食、胃肠功能紊乱、代谢增加等有关.
（2)有体液不足的危险:与高血糖、血蛋白水平低有关。
(3）有体液过多的危险：与肠外营养液输入过量、血管负荷太高导致静脉回流受阻有关。
（4）有感染的危险：与中心静脉持续输入肠外营养液、病人防御功能下降有关.
(5)潜在并发症：高血糖、低血糖、电解质失衡、空气栓塞。
2．护理措施
(1）营养液的配置与保存:营养液应现配现用,24小时内输完，应放置于4℃冰箱内保存，最长不超过48小时。维生素类不稳定,在配制和保存过程中应注意避光.
(2)中心静脉导管的护理：①穿刺后观察患者有无憋气、呼吸困难、穿刺侧呼吸音减弱、肢体活动障碍等。②穿刺成功后常规拍摄胸片.③每班记录导管刻度，出现移位或脱出应拔除。④监测病人有无感染的症状/体征.⑤每日更换输入管道及静脉营养袋，透明敷料3～5天更换，纱布敷料1~2天更换。各项操作严格执行无菌技术原则。⑥不要通过静脉营养液输入管道输入其他药物、输血或测中心静脉压。⑦不要在配好的静脉营养液中添加任何成分.⑧如果可疑有与管道有关的感染发生,协助医师在新的部位重新进行静脉穿刺,使用新的静脉营养液、管道和滤器。
（3）保证病人获得足够的营养。
(4）维持病人体液平衡。
（5)代谢性并发症的预防和护理。
（6）防止发生空气栓塞：如果疑有空气栓子，应立即让病人采取左侧卧位，吸氧,取头低脚高位（可使空气贴附在右心房或右心室的右侧,不会进入肺动脉）;通知医师并协助其从静脉管道中吸出空气，同时让病人屏气。
【练习题】
一、名词解释
1．肠内营养支持
2．肠外营养支持
3．完全胃肠外营养支持
二、简答题
1．简述肠内营养支持病人误吸的预防措施和发生误吸后的紧急处理措施.
2．简述经中心静脉导管输注肠外营养液时，中心静脉导管的护理措施.
【建议】
1.认真完成作业（一)。
2。通过面授、网络等形式与辅导教师及同学们建立联系,互相帮助,共同解决学习上的问题。
第4章 多器官功能障碍综合征病人的护理
【学习要求】
重点掌握：多器官功能障碍综合征的概念;急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的临床表现及护理。
掌握:急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的处理原则；多器官功能障碍综合征的病因及护理。
了解：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的病因。
【相关概念】
1．多器官功能障碍综合征(MODS）：是急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭.
2．急性肾衰竭（AFR)：是指由各种原因引起的肾实质损害，在数小时到数周内是肾脏排泄功能迅速减退,从而出现血中氮质代谢产物积聚、水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征.
3．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:是指严重创伤、感染等危重病症时，因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭,临床上以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。
【重点内容】
一、急性肾衰竭
(一)病因
1．肾前性 主要是肾血灌入量减少所致，如出血、脱水、休克等病因引起血容量不足；心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等所致心排出量降低；全身性疾病，如肝肾综合征、严重脓毒症、过敏反应和药物等引起有效血容量减少以及肾血管病变。
2．肾性 主要是由肾缺血和肾毒素造成肾脏实质病变。①各种原因引起肾小管坏死，如肾毒物，如重金属（铅、汞）、抗生素(新霉素、卡那霉素、等)、磺胺类药物、某些有机化合物、蛇毒、碘造影剂、肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等。②肾脏本身疾患，例如，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。
3．肾后性 指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口)的堵塞引起的急性肾功能衰竭。常见于双侧尿路结石、前列腺肥大引起的尿路梗阻。
（二）临床表现
非少尿型ARF
少尿型ARF:较多见，临床病程分为少尿（或无尿）期和多尿期。
1．少尿（或无尿）期 出现三高（高钾、高磷、高镁);二低（低钠、低钙）;二中毒（水中毒和代谢性酸中毒）及氮质血症,其中高钾血症、酸中毒、水中毒是少尿期的主要致死原因。高血钾症是少尿期最危急的电解质失调，可引起心律失常、心跳骤停。
2．多尿期 初期氮质血症及高钾血症仍然存在，后阶段可出现低血钠、低血钾和脱水症状。
（三）相关检查
1．尿量及尿液检查
2．血液检查：每日血尿素氮升高3。6~7.1mmol／L，血肌酐升高44.2~88.4mmol／L，则表示有进行性ARF,或有高分解代谢存在。血清电解质测定、血气分析可反映病人的内环境状况。
3．影像学检查
4．肾穿刺活检
（四）处理原则
1．少尿期治疗
原则是维持内环境的稳定.包括维持水、电解质、酸碱平衡,保证营养供给，预防和控制感染，血液净化.
2．多尿期的治疗
重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养,补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症。 
（五)护理要点
1．病情观察 观察生命体征、出入量及体重变化、意识状况，了解检查结果的变化。
2．预防控制感染。
3．保证营养和热量的摄入。
4．透析病人护理 透析疗法可使病人血中的代谢产物、过多的水分、电解质及尿素氮通过透析膜进入透析液而排出体外。透析前应向病人说明透析的目的和过程，避免紧张;同时做好透析前准备工作.透析过程中注意观察病人的生命体征和透析设备的运行情况,腹膜透析透析中注意观察有无发热、腹痛.对血液透析病人应注意有无热源反应、失衡综合征和症状性低血压.
二、急性呼吸窘迫综合征
(一）病因
主要包括：
1．严重感染 是导致ARDS的最常见病因。
2．损伤 包括肺内损伤、肺外损伤等。
3．肺外器官系统病变 如急性肾衰竭、急性肝衰竭。
4．其它疾病 如休克和弥散性血管内凝血等.
(二)临床表现
1．初期 呈“三无”特点，即无明显低氧和发绀,无明显肺部体征,无胸部X线阳性可见.
2．进展期 出现典型的进行性呼吸困难.X线胸片有广泛的点、片状阴影。出现意识障碍,体温升高，白细胞增多.此期必须行气管插管辅助机械通气.
3．终末期 病人深昏迷,心律失常，心跳缓慢乃至停止。
(三)相关检查
1．血气分析 血气分析对ARDS诊断和病情判断有重要意义。ARDS初期临床症状不严重时,PaO2就可降低至60mmHg。但PaCO2可正常或降低.后期PaCO2增高，提示病情加重.
2．呼吸功能监测
3．血流动力学监测
4．X线检查
（四）处理原则
进展期处理关键在于迅速纠正缺氧、消除肺水肿和积极处理原发病。主要方法是机械通气，选择呼气末正压通气（PEEP）。早期主张积极补充血容量,保证组织的灌流和氧供，促进受损组织的恢复。但在晚期应限制入水量并适当用利尿剂，以降低肺毛细血管内静水压。
（五）护理重点
应加强呼吸功能及循环功能的监护,监测血气分析和肺功能；强化呼吸道护理；对应用呼吸机的病人,做好气管插管、气管切开的护理.
【练习题】
一、名词解释
1．ARDS
2．AFR
二、简答题
1．简述急性肾衰竭的临床表现及护理重点.
2．说明急性呼吸窘迫综合征的典型临床特征。
3．说明血气分析对ARDS诊断和病情判断的重要意义。
4．简述急性呼吸窘迫综合征的护理重点.
第5章 外科重症病人的监护
【学习要求】
1．重点掌握:重要脏器功能监测的主要指标、临床意义及护理.
2．掌握:重症监护病房的感染控制、收治标准、病情评估、质量控制与管理。
【相关概念】
1．重症监护病房（ICU）：是由训练有素的专业人员集中各有关专业知识和技术，对重症病人的生理功能进行严密监测以及积极治疗和护理的专门单位。ICU是一个性质特殊的加强护理单位，除了需要先进的仪器来帮助观察及支持危重病人外，还需要有大量高素质、有经验的医护人员去医治及护理危重症病人，逆转病人严重的生理功能衰竭，挽救他们的生命。
2．动脉压(ABP) 是衡量循环功能状态的基本参数，是ICU监测的基本指标之一。其中，平均动脉压（MAP）指心动周期的平均血压。计算公式为MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）.正常值70～105mmHg。MAP结合其他血流动力学指标，能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况.
3．中心静脉压（CVP) 是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力,主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。
4．肺动脉压（PAP） PAP分为收缩压、舒张压和平均压。正常值收缩压＜4kPa(30mmHg),舒张压＜1。6kPa(12mmHg）,平均压＜2.13kPa(16mmHg）。该指标能比较准确地反映整个循环情况，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足。
5．肺毛细血管楔压（PCWP) 可用于评估肺循环状态和左心室功能。PCWP＜0。8 kPa，表示体循环血容量不足；若＞2。4 kPa,提示即将或已出现肺淤血；若＞4。0 kPa,则出现肺水肿。
6．心排血量（CO) 指每分钟心脏的射血量,是心率和每搏输出量的乘积。CO是监测左心功能的最重要指标,成人CO的正常值为5～6 L/min.
7．动脉血氧饱和度(SaO2)：是动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比，可反映组织氧合状况。正常值为96％～100％。
8．动脉血氧分压（PaO2）：表示动脉血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。正常值为10。7～13。0 kPa（80~100 mmHg).PaO2是决定血氧饱和度的重要因素，能较敏感地反映血氧合状态，故常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。
9．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：指血浆中以物理形式溶解的CO2所产生的压力，是临床判断呼吸性酸碱紊乱的指标,用于判断肺泡的通气状态。正常值为4。6~6 kPa(34~45 mmHg)。
升高提示通气不足,降低提示通气过度。PaCO2³50mmHg表示存在II型呼吸衰竭.PaCO2增高表示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时呼吸代偿；PaCO2降低表示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时呼吸代偿.
10．标准碳酸氢盐(SB)和实际碳