三阴性乳腺癌的MRI研究新进展_李建斌.pdf

三阴性乳腺癌的 MI 研究新进展李建斌，徐华春，伍满香，李强宁波大学附属人民医院医学影像科浙江宁波315100【摘要】三阴性乳腺癌是乳腺癌特殊病理亚型，不表达雌激素受体、孕激素受体和人类表皮生长因子受体-2，因此可选择的临床治疗手段不多。该肿瘤侵袭性强，易复发和转移，预后较差。早期诊断和精准评估对该肿瘤的治疗有重要临床价值。MI 因其较高的软组织分辨率、多序列多方位成像特点、动态血流灌注等优势是目前乳腺癌的常用影像学检查方法。近年来 MI 对三阴性乳腺癌的诊断和评估有了进一步的发展。本文就此做一综述，旨在提高对该检查的认识。【关键词】三阴性乳腺癌;磁共振成像;影像组学中图分类号:445 2;737 9文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0648-04New progress in MI diagnosis of triple-negative breast cancerLI Jianbin，XU Huachun，WU Manxiang，LI QiangDepartment of adiology，The Affiliated People s Hospital of Ningbo University，Ningbo 315100，China【Abstract】Triple-negative breast cancer is a special pathological subtype of breast cancer，which does not express estrogen，progesterone receptor and human epidermal growth factor receptor-2，so there are not many options for clinical treatment Thetumor is highly invasive，prone to recurrence and metastasis，and has a poor prognosis Early diagnosis and accurate assessmenthave important clinical value in the treatment of this tumor Due to its high soft tissue resolution，multi-sequence and multi-direc-tional imaging characteristics，and dynamic blood perfusion，MI is currently a commonly used imaging method for breast cancerIn recent years，M has further developed in the diagnosis and evaluation of triple-negative breast cancer This article makes a re-view on this，aiming to raise awareness of the inspection【Key words】Triple-negative breast cancer;Magnetic resonance imaging;adiomics乳腺癌(breast cancer，BC)发病率占我国恶性肿瘤的第四位1，目前已超过肺癌成为增长最快的恶性肿瘤2。BC的相关致死率近年来也明显升高3。三阴性乳腺癌(threenegative breast cancer，TNBC)是一种特殊病理亚型的 BC，约占全部 BC 的 10%20%，但占转移性乳腺癌的 50%4。该肿瘤具有发病年龄早、临床分期晚、组织学级别高、易于局部复发和转移等特点。肿瘤内部异质性高，不表达雌激素受体(estrogen receptor，E)、孕激素受体(progesterone receptor，P)和人表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factorreceptor 2，HE-2)。临床治疗手段单一(主要以化疗为主)，预后较差5。因此，早期发现、早期诊断对提高 TNBC 的远期生存率有重大意义。多种影像学检查技术可以用于乳腺癌的检查，但各有局限性6:TNBC 钙化发生率低、边界清晰，因此乳腺 X 线摄影易漏诊误诊，超声检查易误诊为良性肿块;PET/CT 检查成本较高，缺乏特异性，对早期 TNBC 诊断并不适合。MI 因其较高的软组织分辨率、多序列多方位基金项目:浙江省公益性研究计划项目(编号:LGF20H180005);浙江省宁波市影像医学临床医学研究中心开放基金项目(编号:2022LYKFYB02)作者简介:李建斌(1980-)，男，本科学历，主要从事医学影像学诊断工作通信作者:李强E-mail:rmliqiang nbu edu cn成像特点、动态血流灌注等优势，是目前 TNBC 较为合适的影像检查技术。1BC 的分子亚型及目前临床诊断的难点2011 年 St Gallen 等采用 E、P、HE2、Ki-67 四种免疫组化标记来进行 BC 分子分型，将 BC 分为 Luminal A 型、Luminal B 型、HE-2 过表达型及 TNBC 等。BC 的治疗方案选择以分子亚型为依据:Luminal A 型 BC 激素受体阳性，主要以内分泌治疗和手术治疗为主，不适合使用抗 HE-2 靶向治疗。Luminal B 型 BC 大多数采用化疗和内分泌治疗，HE-2 阳性或过表达型一般采用化疗和靶向治疗。TNBC 细胞增殖指数高、侵袭性强、转移风险大，E、P 和 HE-2 均为阴性，无法采用内分泌治疗和靶向治疗，主要依赖化疗，因此预后相对较差。准确识别 BC 分子亚型，尤其对 TNBC 进行早期精准诊断，对提高临床治疗效果，降低远期的病死率有重要意义7-8。2BC 的常规 MI 影像特征MI 软组织分辨率高，可以早期发现病变并精准评价，在 BC 良恶性的鉴别诊断、双侧乳腺及腋下淋巴结的评价中有较大临床价值，是术前准确分期的重要依据。MI 功能成像还可以对新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)的846医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023疗效进行准确评价。MI 在 BC 诊疗中的应用越来越广泛，目前已成为 BC 影像学常规检查方法9。检查序列包括T1WI、T2WI 和 T1WI 脂肪抑制序列，可清晰显示乳腺内部病变的位置、形态、大小、数目、信号以及瘤周的水肿情况等。病灶与邻近正常乳腺组织的关系、病变侧乳腺皮肤、乳头受累情况等影像信息也可作为良恶性鉴别的依据。动态增强M(dynamic contrast enhancement M，DCE-M)是在 T1WI的基础上注入对比剂进行的动态增强扫描，它可将 BC 恶性病变区域更加清楚地勾画出来。该序列除了能够对病变基本影像学特征进行观察外，还可以对病变的血流动力学变化进行分析。扫描时同时施加脂肪抑制技术，则可将病变的范围、边缘、内部结构及周围毗邻关系更为清晰地显示出来，同期得出的动态增强曲线可反映病变内部组织的强化信息，显著提高乳腺良恶性病变的鉴别诊断能力。使用后处理软件可在乳腺 MI 检查后勾画感兴趣区的时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)，对 BC 的定性诊断有较大价值。其分为 3 种曲线形态:型(流入型):信号强度随时间延长而持续缓慢增强;型(平台型):早期强化比较明显，中后期维持信号强度在一个稳定的水平上;型(流出型):早期强化比较明显，中后期信号强度显著下降。不同曲线代表病变不同的组织学类型，研究认为应用 TIC 对乳腺良恶性疾病进行鉴别诊断具有较高的灵敏度和特异度。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列可检测活体组织中水分子扩散运动，主要使用表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)评价组织细胞的弥散程度。当恶性乳腺病变细胞间排列紧密，细胞间隙较小，细胞核较大，与细胞质比例增大，水分子运动受限，血管微灌注小，较周围正常组织呈显著高信号10。因此，测量 ADC 值降低的程度有助于评估 BC 的病理分级。TNBC 作为特殊的分子亚型，除具有一般 BC 的影像学特点外，在 M 图像还有特征性的表现:肿瘤体积大、边缘清晰、轮廓规则、T2高信号、边缘强化、中心坏死、瘤周水肿，少数表现为分叶状、T2等信号。其中边缘强化是 TNBC 亚型最常见的影像表现11，研究12-13 表明该征象与血管生成、血管内皮生长因子表达增加以及E和P阴性表达相关，提示该肿瘤具有较强的侵袭性。3MI 用于 BC 的腋窝淋巴结转移、疗效和预后评估腋窝淋巴结转移是影响 BC 患者预后的重要因素，MI在术前准确地预测腋窝及前哨淋巴结状态对 BC 分期、治疗和预后有重要作用。有学者14 研究发现 DCE-MI 中 TIC 分型越高或者 ADC 值越低时，TNBC 的病理学分级则越高，并且淋巴结转移的风险也越大。Gdden 等15 评估了60 例 NAC早期 TNBC 患者，发现来自灰度共生矩阵的定量病变动力学纹理特征能够预测病理性完全反应(AUC=0.68)、残余淋巴结转移(AUC=0 84)和残余肿瘤伴随淋巴结转移(AUC=0.83)。Yu 等16 亦证实，腋窝淋巴结-肿瘤影像组学特征可以对腋窝淋巴结转移进行预测，肿瘤、淋巴结组学特征、临床和病理特征以及分子亚型在内的联合模型在腋窝淋巴结状态预测方面取得了较好的效果。大量研究证实 MI 评估的肿瘤体积，与 NAC 后病理肿瘤大小有良好的相关性。以往的研究17 明确了这一相关性(r=0 89)，并得出了病理肿瘤大小的预测方程:病理肿瘤(mm)=1 1502 MI 肿瘤(mm)+8 4277，该研究有助于TNBC 的准确术前评估。Kawashima 等18 分析 23 例接受NAC 的 TNBC 患者，则发现 DCE-M 中不规则肿块和明显的瘤内坏死与 NAC 无反应显著相关，而肿块边缘情况、钙化则与 NAC 后的效果无关。DCE-M 同样可提供乳腺肿瘤对NAC 反应的形态学和功能信息。有研究19 表明化疗前和化疗期间的 DCE-M 动力学曲线可以预测 TNBC 患者 NAC 后病理完全缓解。化疗中期残余肿瘤非快速清除曲线类型，是一个很好的预后性症状因素，表明肿瘤对化疗有反应。有学者20 将 ADC 值用于预测 TNBC 患者 NAC 后病理完全缓解，发现 2 4 个周期 NAC 后瘤周最大 ADC 值在病理完全缓解患者中显著高于非病理完全缓解患者。既往文献21 在提取8 个病灶纹理特征后建立的影像组学模型对预测 NAC 后病理完全缓解具有一定价值，其训练组和验证组的 AUC 分别为 0 90 和 0 89。此外，文献22 使用 LASSO 和 XGBoost 分别提取放射学特征，构建放射基因组模型，发现该模型预测病理完全缓解的能力大于其他两种单纯放射模型(AUC:0.87vs 0 71 vs 0 73)。除此之外，MI 同样可以用于预测 TNBC 的预后与复发。既往研究23 发现，DCE-M 中 TNBC 边缘增强与较高的组织学分级、阴性 E 状态、TNBC 亚型相关，与非边缘增强相比，边缘增强的肿瘤复发率更高(32 1%vs 2 8%)，边缘强化与 TNBC 患者的 5 年无病生存率显著相关(35 7%vs5.6%)。Lee 等13 纳入了 71 例接受术前 MI 的 TNBC 患者，计算肿瘤周围乳腺实质感兴趣区域的信号增强比值(sig-nal enhancement ratio，SE)，最终 Cox 比例风险模型结果显示术前 DCE-M 中周围非肿瘤实质较高的 SE 值是 TNBC患者术后复发的独立预测因素。脑转移在 TNBC 患者中较为常见，通常在 2 年内发生。患者早期无症状，MI 筛查有助于脑转移灶的早期发现，从而早期提供治疗，有利于延长其生存期、提高生存质量。人工智能机器学习辅助 MI 诊断有利于 TNBC 脑转移灶的早期诊断和模型预测，Cheng 等24 通过机器学习的方法，利用术前 M 图像建立 2 年后脑转移的预测模型，实现了较高的诊断/预测准确性(0 79)，特异度(0 81)，灵敏度(0 76)，AUC 约 0 87。4PET/M 用于 BC 的诊断和临床分期PET/M 同时拥有 MI 超高的软组织分辨率和 PET 分子变化信息，在 BC 的诊断、分期、预后、肿瘤表型和治疗反应评估等都显示较大的临床价值。与全身 PET/M 使用表面射频线圈不同，乳腺 PET/M 则使用俯卧位乳腺专用线圈检查，将阳性预测值提高到 98%25，将 MI 特异性从 53%提高到 97%。PET/M 对 BC 诊断总体准确率为 89%，而乳腺MI 为 78%。早期诊断和精准评估是 TNBC 患者治疗的重要环节，研究26 认为与 PET/CT 相比，PET/M 对 BC 的946医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023TNM 分期更精确，并且辐射剂量大幅度降低(约 50%)27，有利于正常乳腺组织的保护。目前认为，乳腺 PET/M 的检查结果与肿瘤临床和组织病理学预后因素相关，也有助于探究循环生物标志物与肿瘤生物学之间的关系，并且可以评估治疗前后肿瘤生物学行为的变化，进而判断疗效。PET/M与分子生物标志物相结合对 TNBC 远处转移灶的诊断比单独的成像更准确。PET/M 的另一个潜在用途是对 BC 患者NAC 后的及时评估，通过影像早期评估 NAC 后肿瘤有无反应有助于及时更改治疗方式。对骨病变的治疗反应 PET/M 也有其他检查无法替代的优势。因此，PET/M 检查对TNBC 的诊断和治疗有着重要意义。综上所述，MI 拥有较高的软组织分辨率、多序列多方位成像特点、动态血流灌注等优势，是目前 TNBC 较为合适的影像检查技术。近年来 MI 在 TNBC 方面诊断技术的发展取得了可喜的进展。未来图像分割和人工智能的充分利用也可减少图像手工勾画的影响，使得结果可重复性更强。多参数 MI 的发展有望为 TNBC 的早期诊断和治疗后评估提供更精准的信息。参考文献:1张雅聪，吕章艳，宋方方，等 全球及我国乳腺癌发病和死亡变化趋势 J 肿瘤综合治疗电子杂志，2021，7(2):7-14 2Sung H，Ferlay J，Siegel L，et al Global cancer statistics2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality world-wide for 36 cancers in 185 countries J CA Cancer J Clin，2021，71(3):209-214 3Li J，Chen C，Nie J，et al Changes in the disease burden ofbreast cancer along with attributable risk factors in China from1990 to 2019 and its projections:an analysis of the global burden J Academic adiology，2019，20(2):220-225 4Huang M，Haiderali A，Fox G E，et al Economic and humanis-tic burden of triple-negative breast cancer:a systematic literaturereview J Pharmaco Economics，2022，40(5):519-528 5Yin L，Duan JJ，Bian XW，et al Triple-negative breast cancermolecular subtyping and treatment progress J Breast Canceresearch:BC，2020，22(1):61-66 6刘晓东，宁刚 基于磁共振成像的影像组学在乳腺癌诊疗中的应用J 医学影像学杂志，2022，32(5):845-848 7Niu L，Lv H，Zhang M，et al Clinical diagnosis and treatment ofbreast cancer with brain metastases and establishment of a prog-nostic model:a 10-year，single-center，real-world study of 559casesJ Annals of Translational Medicine，2021，9(16):1331-1338 8张晶，李陇超，折霞，等 MI 影像组学鉴别三阴性与非三阴性乳腺癌的价值 J 影像诊断与介入放射学，2021，30(4):266-270 9庞孟春，钟凯，俸跃波，等 乳腺癌动态增强 MI 表现与腋窝淋巴结转移及 E、P 的关系J 医学影像学杂志，2021，31(2):255-258 10Gohagan JK，Spitznagel EL，Murphy WA，et al Multispectral a-nalysis of M images of the breast J adiology，1987，163(3):703-707 11Ab Mumin N，amli Hamid MT，Wong JHD，et al Magneticresonance imaging phenotypes of breast cancer molecular sub-types:a systematic reviewJ Academic adiology，2022，29(1):89-106 12Angelini G，Marini C，Iacconi C，et al Magnetic resonance(M)features in triple negative breast cancer(TNBC)vs recep-tor positive cancer(nTNBC)J Clinical imaging，2018，49(1):12-16 13Lee YJ，Youn IK，Kim SH，et al Triple-negative breast cancer:Pretreatment magnetic resonance imaging features and clinicopath-ological factors associated with recurrence J Magnetic eso-nance Imaging，2020，66(1):36-41 14杜小萌，马宜传 DKI、IVIM 参数评估乳腺癌病理分级及免疫因子表达相关研究进展J 医学影像学杂志，2022，32(7):1227-1229 15Golden DI，Lipson JA，Telli ML，et al Dynamic contrast-en-hanced MI-based biomarkers of therapeutic response in triple-negative breast cancerJ Journal of the American Medical In-formatics Association:JAMIA，2013，20(6):1059-1066 16Yu Y，He Z，Ouyang J，et al Magnetic resonance imaging ra-diomics predicts preoperative axillary lymph node metastasis tosupport surgical decisions and is associated with tumor microenvi-ronment in invasive breast cancer:a machine learning，multi-center study J E Bio Medicine，2021，69(3):103460 17Yoshikawa K，Ishida M，Kan N，et al Direct comparison ofmagnetic resonance imaging and pathological shrinkage patterns oftriple-negative breast cancer after neoadjuvant chemotherapy JWorld Journal of Surgical Oncology，2020，18(1):177-185 18Kawashima H，Inokuchi M，Furukawa H，et al Triple-negativebreast cancer:are the imaging findings different between respond-ers and nonresponders to neoadjuvant chemotherapy J Aca-demic adiology，2011，18(8):963-969 19Yamaguchi A，Honda M，Ishiguro H，et al Kinetic informationfrom dynamic contrast-enhanced MI enables prediction of residu-al cancer burden and prognosis in triple-negative breast cancer:aretrospective study J Scientific eports，2021，11(1):101-112 20Musall BC，Adrada BE，Candelaria P，et al Quantitative ap-parent diffusion coefficients from peritumoral regions as early pre-dictors of response to neoadjuvant systemic therapy in triple-nega-tive breast cancerJ Journal of Magnetic esonance Imaging:JMI，2022，56(6):1901-1909 21孙恒翠，郭依廷，姚刚，等 乳腺癌 MI 动态增强征象与免疫组化指标间的相关性分析J 医学影像学杂志，2022，32(7):1170-1174 22Zhang Y，You C，Pei Y，et al Integration of radiogenomic fea-tures for early prediction of pathological complete response in pa-tients with triple-negative breast cancer and identification of po-tential therapeutic targets J Journal of Translational Medicine，2022，20(1):256-262 23Schmitz AM，Loo CE，Wesseling J，et al Association between056医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023rim enhancement of breast cancer on dynamic contrast-enhancedMI and patient outcome:impact of subtypeJ Breast Canceresearch and Treatment，2014，148(3):541-551 24Cheng X，Xia L，Sun S A pre-operative MI-based brain metas-tasis risk-prediction model for triple-negative breast cancer J Gland Surgery，2021，10(9):2715-2723 25Moy L，Noz ME，Maguire GQ，Jr，et al ole of fusion of proneFDG-PET and magnetic resonance imaging of the breasts in the e-valuation of breast cancer J The Breast Journal，2010，16(4):369-376 26Wu M，Chen T，Wang L，et al The strategy of precise targetingand in situ oxygenating for enhanced triple-negative breast cancerchemophototherapy J Nanoscale，2022，14(23):8349-8361 27Catalano OA，Daye D，Signore A，et al Staging performance ofwhole-body DWI，PET/CT and PET/MI in invasive ductal car-cinoma of the breast J International Journal of Oncology，2017，51(1):281-288(收稿日期:2022-09-20)(上接 644 页)图 1超声显示肝右前叶下缘囊性包块，内见类胚胎结构，卵黄囊未见，胎心搏动未见，周边见稀疏血流信号图 2胸部 CT 扫描及肝脏S5 段见类圆形厚壁囊性灶图 3 5MI 显示肝脏前下缘孕囊及其内胚胎结构，弥散受限图 6病理诊断肝脏妊娠(HE 100)利。术后剖验标本见孕囊内死胎，送检病理:(部分肝脏及妊娠组织)肝脏妊娠(图 6)。讨论:肝脏异位妊娠继发于输卵管妊娠，受精卵首先异位于输卵管，进入盆腔后随着肠管蠕动的顺时针效应，使孕卵上移与腹膜表面接触，或依附腹腔液体的流动，着床于肝包膜。肝包膜及肝实质血供丰富，适应胚胎的生长发育1。肝脏异位妊娠极为罕见，极易在妊娠早期破裂，引起大量出血2。早期诊断肝脏妊娠十分重要，因为肝脏异位妊娠死亡率是输卵管异位妊娠的 7 7 倍，是宫内妊娠的 90 倍3。本例肝脏异位妊娠患者为育龄期妇女，停经 48 天，HCG 指数升高明显;超声检查见肝右前叶下缘类胚胎结构，未见卵黄囊，未见胎心搏动，周边见稀疏血流信号。CT及MI平扫均见肝左叶囊性灶，该患者病灶隐匿，且缺乏特异性表现，容易误诊为肝脏肿瘤，应结合临床表现，实验室及影像学检查综合分析，与肝内原发病灶鉴别。同时 CT 及 MI 可将局部解剖结构显示的更加清晰、明确，对于手术方式的选择至关重要。参考文献:1毛一朴，马隆佰，黄涛，等 肝脏异位妊娠影像表现一例J中华放射学杂志 2016，50(8):638 2王成林，成先义，袁知东，等 肝脏异位妊娠影像学诊断J罕少疾病杂志，2008，15(1):2-5 3陈超，吴品飞 原发性肝脏异位妊娠一例J 中华普通外科杂志，2018，33(5):434-435(收稿日期:2021-07-18)156医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023