乳腺癌术后胸壁肿物的诊治策略(附1例病例报告)_袁杰.pdf

12任远，高雅，卢彦平，等新一代测序技术无创产前检测胎儿 FGF3 基因突变J 解放军医学院学报，2017，38(1):1418，21 13Wang CY，Tang YA，Lee IW，et al Development andvalidation of an expanded targeted sequencing panel fornon invasive prenatal diagnosis of sporadic skeletaldysplasiaJ BMC Med Genomics，2021，14(Suppl3):212 14Chitty LS，Mason S，Barrett AN，et alNoninvasive pre-natal diagnosis of achondroplasia and thanatophoric dys-plasia:Nextgeneration sequencing allows for a safer，more accurate，and comprehensive approach J PrenatDiagn，2015，35(7):656662 收稿日期20220531(本文编辑:邴云云)doi:1013819/jissn2096708X202302020引用本文格式:袁杰，杨丽，张华，等乳腺癌术后胸壁肿物的诊治策略(附 1 例病例报告)J 湖北医药学院学报，2023，42(2):200202乳腺癌术后胸壁肿物的诊治策略(附 1 例病例报告)袁杰1，杨丽2，张华1，张丹峰1，黄军1，王群1(十堰市太和医院湖北医药学院附属医院1乳腺甲状腺血管外科;2检验部，湖北 十堰442000)关键词 乳腺肿瘤;胸壁肿物;胸骨转移;内乳淋巴结复发 基 金 项 目湖 北 省 教 育 厅 科 研 计 划 指 导 性 项 目(B2020365);十堰市太和医院院级科研项目(2022JJXM034)通信作者王群(1976)，男，湖北十堰人，副主任医师，硕士，研究方向:乳腺癌的临床诊疗。Email:mmy8696 163com乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌致死的主要原因是远处转移，晚期乳腺癌中约 60%75%的患者发生骨转移，以胸腰段椎骨与骨盆的转移最多见，发生率分别为 647%与 412%1，骨转移多与内脏转移合并存在，仅发生骨转移的患者约占 27%50%2。笔者经治了 1 例乳腺癌术后胸壁肿物的患者，初步诊断为胸壁复发，经详细诊治后诊断为孤立性胸骨转移的晚期乳腺癌。结合文献报道，本文重点对乳腺癌术后胸壁肿物的诊治策略进行阐述。1临床资料患者，女，53 岁，因“左乳癌术后 5 年，发现胸壁肿物逐渐增大伴疼痛 6 月”入院。患者 5 年前于当地医院行“左侧乳腺改良根治术”(术后病检不详)，自诉术后行化疗，具体方案不详，化疗结束后行放疗，后规律行内分泌治疗(他莫昔芬)。6 月前无意中发现胸壁肿物，大小约“核桃”，自觉肿物逐渐增大，目前约“桃子”大小，伴“咳嗽”时胸部疼痛。查体见胸壁近胸骨中段一质硬肿物，大小约 50 cm5.0 cm，边界不清，表面粗糙，不可推动。2022 年 3月 23 日于十堰市太和医院乳腺甲状腺血管外科就诊，彩超示:胸壁近胸骨中段水平左侧肌肉层见大小52 mm48 mm30 mm 椭圆形不均质中等回声，内密集分布斑点状强回声，提示左侧胸壁肿物:胸壁复发?入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、颅脑 CT、心电图、子宫附件彩超、泌尿系彩超、腹部彩超未见异常。血脂:总胆固醇、甘油三酯升高。性激素为绝经后水平。肿瘤标志物:癌胚抗原10.04 ng/mL(05 ng/mL)，糖类抗原 CA153 399U/mL(014 U/mL)，余未见明显异常。骨放射性核素显像示胸骨骨质代谢活跃不均，考虑肿瘤骨转移可能，胸壁复发侵犯胸骨不能除外(图 1)。胸部CT 示:双肺未见明显异常，胸骨柄及胸骨体骨质破坏并不规则软组织肿块，贯穿胸壁内外，较大层面大小约 56 mm51 mm37 mm(影像学诊断:左侧乳腺癌术后改变，胸骨转移?)(图 2A)。进一步完善胸骨 MI 示:胸骨见团状占位，境界模糊，范围约 64002湖北医药学院学报(JHBUM)网址:http:/yyyxcbptcnkinet2023 年 4 月，42(2)mm55 mm40 mm，向周围膨胀、侵犯，周围软组织肿胀，T2WI 压脂信号增高，内乳淋巴结区域无淋巴结肿大征象(影像学诊断:胸骨占位，转移灶可能性大)(图 2B)。修正诊断为左乳癌术后胸骨转移。2022 年 3 月 24 日在超声引导下行胸骨肿物粗针穿刺活检，病检示:转移性腺癌，结合病史，符合乳腺癌转移，免疫组化:CKP(+)，Vimentin()，TTF 1()，TG()，NapsinA()，Cadherin17()，PAX8()，GATA3(90%，3+)，E(90%，3+)，P(NS)，A(90%，3+)，HE2(1+)，Ki67(25%+)。根据患者病情，建议行局部放疗及唑来膦酸抗骨转移治疗，同时内分泌治疗方案调整为“依西美坦+阿贝西利(CDK4/6 抑制剂)”，视治疗效果决定是否行局部切除手术。2讨论近年来随着乳腺癌的早诊断、早治疗以及治疗的个体化与精准化，虽然发病率呈上升趋势，但是 5年生存率较前明显提高3。然而，仍有部分早期乳腺癌患者最终发生局部复发或远处转移12，导致疾病难以治愈。乳腺癌转移常见的部位为肺、肝脏、骨骼及脑，临床上乳腺癌发生胸骨转移少见，通常与内脏转移或其他部位骨骼转移同时存在，仅发生胸骨转移的病例鲜有报道34。注:A:前后位 B:后前位图 1骨放射性核素显像注:A:CT 检查 B:MI 检查图 2胸骨影像学检查乳腺癌术后患者发生胸壁肿物最常见的原因为胸壁局部复发，其次为内乳淋巴结复发侵犯胸壁，胸骨转移少见。鉴别主要依赖影像学检查，如骨放射性核素显像(emission computed tomography，ECT)、计算机断层扫描(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MI)(增强)检查。仅凭胸骨骨质的破坏无法区分胸骨转移、胸壁复发侵犯胸骨和内乳淋巴结复发侵犯胸骨，误诊导致的治疗不当或延迟影响患者的预后5。胸壁复发与胸骨转移病灶的位置及深度差异较大，若复发肿瘤未侵犯胸骨，二者鉴别较易;若胸壁复发肿瘤侵犯胸骨，表现为瘤体大部分位于胸骨浅层的软组织内，胸骨仅表面局部受累，且可见周围肋骨受侵犯的征象。内乳淋巴结位于胸骨外缘 12 cm 处，内乳动、静脉周围，临床转移以第 13 肋间多见，内乳淋巴结复发时易侵犯胸骨及胸壁，因此胸骨转移与内乳淋巴结复发鉴别困难。文献报道乳腺原发灶位于内象限或中央区及腋窝淋巴结多个转移的患者，内乳淋巴结复发的可能性增加，因此这类患者术后发现胸骨或胸骨旁肿块需警惕内乳淋巴结复发6;此外，结合 CT 或 MI 检查是否显示胸腔内肿物等内乳淋巴结肿大的征象，可辅助鉴别。虽然病灶的病理检查是诊断的金标准，但无法判断胸骨病灶是转移灶还是转移的内乳淋巴结侵犯胸骨后形成，病检的主要意义在于确定病灶的分子分型，因为部分乳腺癌患者的复发或转移灶与乳腺原发灶的分子分型不同，若依据原发灶的分子分型制定全身治疗方案，将导致疗效不佳，若临床可行，应积极完成病理学活组织检查7。笔者认为，由于乳腺癌胸骨转移的发生率较低，临床只有排除胸壁复发侵犯胸骨及内乳淋巴结复发侵犯胸骨后，才可将乳腺癌术后发生的胸壁肿物诊断为胸骨转移。乳腺癌发生骨转移属于期乳腺癌，治疗一般都是解救性或姑息性的，为非治愈性，选择的多为全身性治疗联合局部放疗，局部手术的意义尚存争102袁杰，等乳腺癌术后胸壁肿物的诊治策略(附 1 例病例报告)议8。有研究表明，期乳腺癌选择激进的局部手术治疗并不能为患者带来生存获益，而且增加了手术带来的风险和痛苦9。但也有研究认为，由于内脏寡转移或者转移局限于骨骼的乳腺癌患者有较长的生存时间，可以考虑进行局部手术1011。有学者认为，孤立的胸骨转移可能是区域性的淋巴结转移侵犯胸骨所致，而非血源性播散，手术可能带来获益，而且手术切除病灶可以减轻患者局部疼痛等症状，改善患者的生活质量12。笔者认为，对于孤立性的胸骨转移，通过全身治疗联合局部放疗后病灶控制稳定，一年以上无其他部位新发转移灶，而且患者自身状况较好，若手术技术条件允许，可考虑局部手术，否则，选择副作用较小的全身治疗维持，如内分泌治疗(激素受体阳性)或口服节拍化疗药物(激素受体阴性)。综上所述，临床上乳腺癌术后胸壁肿物诊断的重点在于胸骨转移与胸壁复发及内乳淋巴结复发侵犯胸骨鉴别。研究的重点与难点在于筛查出乳腺癌术后可能发生胸壁肿物的高危患者，并提前进行干预，减少发生率，目前尚无相关研究，后续需积累更多的病例进行多因素的分析;此外，局部手术治疗对于孤立性胸骨转移的晚期乳腺癌患者的临床意义，也需更多的病例随访结果来揭示。参考文献 1Coleman EClinical features of metastatic bone diseaseand risk of skeletal morbidityJ Clin Cancer es，2006，12(20 Pt 2):6243s6249s 2Pantel K，Hayes DFDisseminated 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