中医病案书写相关规范试题及答案.doc

病案书写相关规范试题 一、填空题（10分，每题1分，少填、错填均不得分） 1、病历书写的总体原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写过程中出现错字时,应当用双划线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4、急诊留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，并标明患者去向。实施中医治疗的,应记录中医四诊、辩证施治情况等. 5、首次病程记录中病例特点书写，应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等. 6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 7、会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟. 9、医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 10、书写中成药处方时,每张处方不得超过 5 种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药品应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。 二、不定项选择题（20分，每题1分,每题有1个或多个正确答案，少选，多选，错选均不得分） 1、入院记录可分为（E）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ABCD ）签署知情同意书. A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ) A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（ABCDE)。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（ACDE ) A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是( CE ） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成.内容包括（ ABCDE). A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对.应有( ABD ）核对、确认并签字. A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师( AE )作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（ ABDE ） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史 D、局灶病史 E、预防接种史及药物过敏史 12、下列哪些内容应另立专页书写（BCE） A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录 13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（ABDE ) A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量 D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果 14、现病史的要求及内容正确的包括(ABDE） A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等 D、发病以来诊治经过及结果 E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ） A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时 16、为规范医疗机构中医电子病历管理,保证医患双方合法权益，根据( ABCD）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。 A、中华人民共和国执业医师法 B、医疗机构管理条例 C、医疗事故处理条例 D、护士条例 E、中药处方书写规范 17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（ADE） A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限 B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对 C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改 D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本 E、电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验 18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：(ABCDE） A、患者本人或其代理人 B、死亡患者近亲属或其代理人 C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。 19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（ABDE） A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药 B、中成药名称规范 C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名 D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量 E、中药注射剂应单独开具处方 20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（ABCE） A、应当体现“君、臣、佐、使的特点要求 B、名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用 C、剂量使用法定剂量单位,原则上应当以克（g）为单位 D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前 E、中药饮片剂数应当以“剂为单位; 三、问答题（10分，每题5分） 1。住院病历内容包括哪些?(每项0。5分，少答错答酌情扣分) 答：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、病危（重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2。 医疗机构建立电子病历系统应当具备哪些条件？（每项1。5分，少答错答酌情扣分）