生活救助困难职工救助申请表.doc

鄂州市教育局困难职工救助申请表
(生活救助)
序 号: 年 月 日
姓名

性别

出生年月

身份证号码

工作单位

是否建档（是、否）

致
困
原
因

收入低

家庭人口

家庭月收入

是否纳入低保（是、否）

直系亲属
大病

是否已进入基
本医疗保险

累计医药
费总额

已报销医药
费总额

意外
灾害

受何种
灾害

灾害损失
金额

受灾害
时间

家庭详细地址

联系电话

申
请
救
助
理
由
及
家
庭
详
细
情
况

所在单位工会意见
请证明该职工在单位的收入情况；家庭成员的工作及收入等其它情况；家庭是否符合低保条件；是否享受低保金；单位为其解决困难的情况。

上级主管部门工会意见
请证明所在单位的困难情况;职工建档情况；主管单位为其解决生活困难的情况；在主管单位救助后，需要市总工会解决的问题。

盖 章
年 月 日

盖 章
年 月 日
盖 章
年 月 日

年 月 日
注：1、申请人必须是职工服务中心建档困难职工。
2、要求申请人提供：(1）本人身份证；（2）工会会员证；（3）生活困难相关证明资料；（4）住院病情诊断书，病理报告单和医药费收据；(5）受意外灾害相关证明资料。
3、困难职工在申请救助时，均需填写《鄂州市总工会困难职工救助申请表》、《困难职工档案表》、《困难补助资金(物资）发放凭证》.