手术部位识别标示确认表.doc

患者身份识别、手术部位标示确认表姓名性别年龄岁 科室床号住院号手术方式 手术部位确认项目（是否一致）是(打）否（打）1、 病人身份识别（姓名、性别、年龄等)2、腕带（佩腕带、腕带内容）3、手术部位（红色“+”字标示清楚）患者入手术室前,我已确认上述信息准确无误，且手术医师已对手术部位选择了正确标记。患者（或代理人）签字: 与患者关系：确认时间: 年 月 日 时 分医务人员签名手术医生签名：确认时间： 年 月 日 时 分责任护士签名：确认时间： 年 月 日 时 分