手术部位识别标示确认表.doc

患者身份识别、手术部位标示确认表
姓名性别年龄岁 科室床号住院号
手术方式 手术部位
确认项目（是否一致）

是(打√）
否（打√）
1、 病人身份识别（姓名、性别、年龄等)

2、腕带（佩腕带、腕带内容）

3、手术部位（红色“+”字标示清楚）

患者入手术室前,我已确认上述信息准确无误，且手术医师已对手术部位选择了正确标记。
患者（或代理人）签字: 与患者关系：
确认时间: 年 月 日 时 分
医务人员签名

手术医生签名：
确认时间： 年 月 日 时 分
责任护士签名：
确认时间： 年 月 日 时 分