东湖高新区创业投资引导基金申报模板DOC.doc

东湖高新区创业投资引导基金合作项目申请报告（2015年度）
项目编号： ______________________（受理单位填写）
东湖高新区创业投资引导基金
合作项目申请报告
申请单位:__________________（签章)
地 址：__________________
负 责 人:__________________
联 系 人：__________________
联系电话：__________________
电子邮箱：__________________
填报时间: 年 月 日

填写说明
1、 申请单位应认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格)一起装订成册，一式十份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章），同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。
2、 申请主体为:（1)基金管理机构；（2）自聘管理团队的股权投资基金；（3）若基金管理机构和基金都尚未设立,由基金的主要发起人提出申请。
3、申报过程中严禁弄虚作假,否则取消申请资格.
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序号
文件名或文件内容
备注
1
创业投资基金合作项目申请书

2
承诺函

3
合作方案

3。1
合作方案基本情况表
表1
3.2
合作方案本文

4
合作机构情况

4。1
申请参股的创投基金的委托管理机构基本情况表
表2
4.2
申请参股的创投基金基本情况表
表3
4.3
申请参股的创投基金/委托管理机构高管人员情况表
表4
4。4
管理机构及团队过往管理的基金情况表
表5
4.5
管理机构及团队已投项目情况介绍表(典型投资案例)
表6
5
证明材料（复印件）（基金管理机构及基金）

5。1
营业执照

5。2
税务登记证

5。3
组织机构代码证

5.4
法人代表身份证明

5。6
公司章程或合伙协议

5。7
所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件

5.8
投资决策机制制度文件

5。9
激励约束和风险控制机制等内部制度文件

5.10
公司的股权结构图、公司内部组织结构图以及股东、实际控制人情况介绍

5。11
经过审计的最近两个财年的公司财务报表

6
其他补充材料

（以上表格如有需要，可自行添加行填写)

申请材料清单
东湖高新区创业投资引导基金合作项目申请书
引导基金投资决策委员会：
根据《武汉东湖新技术开发区创业投资引导基金管理暂行办法》相关规定，本单位拟申请东湖高新区创业投资引导基金对本单位管理的＊＊基金（或本单位）予以参股支持＊＊万元.现提出相关申请材料，请审阅。
联系人:
联系电话：
申请单位（签章)：
申请时间： 年 月 日
承 诺 函
我单位郑重承诺，此次为申请与东湖高新区创业投资引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效.如果出现《武汉东湖新技术开发区创业投资引导基金管理暂行办法》（武新管〔2012〕13号）及国家有关法律、法规严禁发生的行为,本单位将承担由此引起的一切法律责任。
特此承诺。
申请单位（签章):
申请时间： 年 月 日
表1：合作方案基本情况表
申报单位名称

创业投资管理企业 □
创业投资企业 □
其他 □
申请参股基金名称

申请参股基金注册时间(尚未注册不填）

申请参股基金
注册地点（尚未注册不填）

管理公司或GP名称

管理公司或GP注册时间

计划募集资金规模（万元）

计划募集资金完成时间

若资金分期到位,时间和比例

管理公司或GP出资额（万元）

申请单位出资额（万元）

申请引导基金出资额（万元)

目前已确认的出资人及金额

管理团队核心成员和职务

管理团队过往投资业绩
过往投资初创期科技型中小企业数量

过往投资初创期科技型中小企业金额（万元）

过往投资初创期科技型中小企业以上市、转让退出和或再融资企业数

投资行业及比例、投资企业阶段及比例、投资地区、投资限制

投资项目案源及储备情况

对东湖高新区的投资承诺
1、投资示范区范围内企业的资金不低于引导基金出资额的3倍 [ ]或投资示范区范围内企业的资金不低于本基金投资总额的60％ ［ ]（本条二选一）
2、在高新区创投引导基金参股之日起2年内完成对高新区的投资承诺 ［ 能 / 否 ］
收益分配及管理费原则

其他需要说明的情况

申请单位公章
年 月 日
合作方案本文
此部分应包含但不限于以下内容：
一、基金概况(主要包括：基金名称、法定地址、组织形式、经营范围、募集金额、存续年限、出资人及出资方式、管理费用、收益分配等)
二、投资策略(主要包括:投资行业、投资阶段、投资地域、投资金额、退出策略、投资流程等）
三、基金管理（主要包括:内部管理架构、风险控制体系及投资决策委员会的构成等)
四、管理团队成员简历（主要包括：教育背景、专业领域、投资业绩、其他资源情况等）
五、储备项目情况及投资收益预测
六、其他需说明情况（主要包括:资源及优势分析等）
七、总结
表2：申请参股的创投基金的委托管理机构基本情况表
管理机构名称： 填表日期： 年 月 日
设立日期

组织机构代码

工商注册号

税务登记号

注册资本（万元）

实收资本万元

注册地点

办公地点

通讯地址

邮编

联系人

联系电话

网址

电邮

法人代表

身份证号

企业性质
中资 ［ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] (请在[ ］内划“√")
企业形式
有限责任公司 ［ ] 股份公司［ ］ 有限合伙 [ ］
其他[ ］（注明具体形式）
管理资产
规模（万元）
自有资产
代理其他投资机构资产
代理其他机构和个人资产
合 计

投资策略
投资领域

投资阶段和资金比例

已投项目情况
累计项目数量

累计金额(万元)

投资东湖高新区项目情况
累计项目数量

累计金额（万元)

投资收益情况

过往两年投资项目数量和金额

主要股东

股东名称
认缴资本（万元)
实缴资本(万元)
1

2

3

4

5

企业职员基本情况（自聘管理团队基金填写）
职员总数： 人 高管人员： 人
学历构成
本科以下： 人 本 科: 人
硕 士： 人 博 士： 人
从业背景结构
1。以创业投资为主要从业背景： 人
2。以企业管理经验为主要从业背景： 人
3。以投资咨询为主要从业背景: 人
4。技术研究与产品开发为主要从业背景: 人
5.以市场营销为主要从业背景： 人
6。以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人
7。以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人
8.直接从学校毕业： 人
注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理)及以上职务或相当职务的人员。
二、 从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写.
表3：申请参股的创投基金基本情况表
创投基金名称: 填表日期: 年 月 日
设立日期

组织机构代码

工商注册号

税务登记号

注册资本（万元）

实收资本万元

注册地点

办公地点

通讯地址

邮编

联系人

联系电话

网址

电邮

法人代表

身份证号

企业性质
中资 ［ ] 合资 [ ] 外商独资［ ] （请在[ ]内划“√”）
企业形式
有限责任公司 [ ］ 股份公司［ ］ 有限合伙 ［ ］
其他［ ］（注明具体形式）
管理类型
自聘管理团队 ［ ］（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写)
委托其他投资机构管理 ［ ］ 受托机构名称:
委托创投管理顾问企业管理 [ ］ 受托机构名称：
投资策略
投资领域

投资阶段和资金比例

已投项目情况
累计项目数量

累计金额（万元）

已投资东湖高新区项目情况
累计项目数量

累计金额（万元）

投资收益情况

主要股东

股东名称
认缴资本（万元）
实缴资本（万元）
1

2

3

4

5

企业职员基本情况（自聘管理团队基金填写）
职员总数： 人 高管人员： 人
学历构成
本科以下： 人 本 科: 人
硕 士: 人 博 士： 人
从业背景结构
1。以创业投资为主要从业背景： 人
2.以企业管理经验为主要从业背景： 人
3.以投资咨询为主要从业背景： 人
4。技术研究与产品开发为主要从业背景: 人
5.以市场营销为主要从业背景： 人
6。以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人
7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人
8。直接从学校毕业： 人
注:一、若申请参股的创投基金尚未设立，不必填写此表
二、高管人员系指担任总部副经理(副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写.
三、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。
表4:申请参股的创投基金/委托管理机构高管人员情况表
（有几人请填写几份）
创投基金/委托管理机构： 填表日： 年 月 日
姓 名

性 别

国 籍

职 务

任职时间

学 历

专 业

出生年月日

家庭住址

办公电话

手机

E—mail

通讯地址

邮 编

受教育经历

工作简历

从业经验
创投及相关经验类别
供职机构与职务
年 限
1。创业投资

2。企业管理

3。投资咨询

4.技术研究与产品开发

5.市场营销

6。企业上市辅导及行业分析

7.在政府机构从事经济管理

关注领域及主要业绩

注：
一、自聘管理团队基金填写本基金高管人员
二、委托其他投资机构管理的基金需分别填写本基金及受托管理机构高管人员
表5:管理机构及团队过往管理的基金情况表
填表日期: 年 月 日
序号
受托管理基金名称
募资规模（万元）
募集完成时间
存续期
投资策略
已完成投资
退出情况
受托基金
主要管理人
1

2

3

4

5

注：
一、存续期：包含投资期和退出期分别是多少年。
二、投资策略：主要的投资行业、投资阶段、投资地域等信息.
三、已完成投资：已投资的总金额和项目数量等信息。
四、退出情况：已退出的项目数量和退出项目的收益情况，若基金存续期已结束，给出IRR值
表6：管理机构及团队已投项目情况介绍表（典型投资案例）
填表日期： 年 月 日
序号
被投企业名称
被投企业注册时间
投资时间
所在城市
所属行业
投资阶段
是否为领投
投资时企业收入(万元）
持有/退出
投资收益
主投人员
投资项目
亮点说明

注：
一、典型投资案例至少三个;
二、投资阶段是指在投资时点，企业所处的发展阶段，包括初创期、成长期、成熟期等;