DB51_T 2961-2022长期护理成人失能分类规范.pdf

ICS 03.080.01 CCS A 16 DB51 四川省地方标准 DB51/T 29612022 长期护理成人失能分类规范 2022-12-27 发布 2023-02-01 实施 四川省市场监督管理局 发 布 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 失能分类.1 5 失能分类流程.6 附录 A（资料性）长期护理失能分类等级申请表.7 附录 B（规范性）长期护理失能分类等级自评表.10 附录 C（资料性）长期护理失能照护需求评估表.11 附录 D（资料性）长期护理失能分类等级评估结论书.12 参考文献.13 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。本文件主要起草单位：四川大学华西医院、四川省医疗保障局、成都市医疗保障局、成都市劳动能力鉴定中心。本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、邓正权、张海峰、王锦强、吴天连、谭邦均、杨晓涛、毛火平、刘小毛、毛勇全、杨小红、曲明涛、温权、陈小燕、罗舒月、李莉、吴凡。本文件为首次发布。长期护理成人失能分类规范 1 范围 本文件规定了长期护理成人失能分类的术语和定义、失能类型、分类指标等的要求。本文件适用于长期护理的成人失能分类。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。3.2 认知功能 cognitive function 个体在接受外界信息，通过记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等转换为内在，从而获取知识或应用知识的心理过程，认知功能一般包括记忆、语言、执行功能、感知运动功能、复杂注意力和社会认知方面的表现。3.3 感知觉与沟通 sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。3.4 社会参与 social involvement 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。3.5 失能 disability 个体按正常方式进行日常独立生活活动及工作的能力受限或丧失。3.6 长期护理 long-term care 由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。4 失能分类 失能类型 4.1 长期护理失能程度主要根据日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通/社交三个方面的综合情况，分为：能力完好、轻度失能、中度失能级、中度失能级、中度失能级、重度失能级、重度失能级、重度失能级。分类指标 4.2 4.2.1 长期护理失能程度分类的综合指标由日常生活活动能力、认知功能、感知觉与沟通/社交三个指标组成。4.2.2 日常生活活动能力量表见表 1。表1 日常生活活动能力量表 序号 项目 总分 计分 计分栏 1 进食进食 10 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 0 需部分帮助 5 自理 10 2 穿衣穿衣 10 需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助 5 自理 10 3 面部与口腔清洁面部与口腔清洁 5 需要帮助 0 自理 5 4 大便控制大便控制 10 失禁 0 偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶尔需要人工帮助取便 5 能控制 10 5 小便小便 10 失禁 0 偶有失禁，或需要他人提示 5 能控制 10 6 用厕用厕 10 需要极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助 5 可独立完成 10 7 平地行走平地行走 15 完全依赖他人 0 需极大帮助 5 需少量帮助 10 独立步行 15 表 1（续）序号 项目 总分 计分 计分栏 8 床椅转移床椅转移 15 完全依赖他人，不能坐 0 需大量帮助，能坐 5 需少量帮助 10 可独立完成 15 9 上下楼上下楼 10 不能，需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助 5 可独立完成 10 10 洗澡洗澡 5 依赖 0 自理 5 上述项目总分为 100 分，本次评定得分为：分。能力完好：100 分；轻度缺损：65-95 分；中度缺损：45-60 分；重度缺损：40 分。4.2.3 认知功能量表见表 2。表2 认知功能量表 项目 测评内容 测评结果 时间定向（4 分）1.现在是哪一年？正确 1 个，得分 2.现在是几月（季节）？3.今天是几号/星期几？（相差一天算正确）4.现在是一天中的什么时候？（早上-中午-晚上）人物定向（4 分）1.能否正确分辨自己：你叫什么名字？正确 1 个，得分 2.能否正确分辨家人？3.能否正确分辨照料者或其他人（医生、护士、病友）？4.能否正确分辨其他工作人员（如保险公司经办人员等）？空间定向（4 分）说出目前居住的所在地？（省/市/区县/乡镇街道/村、社区、小区、机构名称/楼栋/单元/楼层/病区、门牌号、床位号等）正确 1 个得分；正确 4 个及以上得 4 分 记忆力 1（2 分）1.能否正确说出户籍地？（省/市/区县/乡镇街道/村社区小区/楼栋/单元/楼层/门牌号）选择一个问题回答即可：正确 1 个，得分；正确 2 个及以上，得2 分 2.能否回忆自己的生日？（年/月/日）3.能否回忆自己的结婚纪念日（年/月/日）4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日？（年/月/日）记忆力 2（2 分）1.能否回忆上一餐吃的主食？正确 1 个，得分；正确 2 个及以上，得2 分 2.能否回忆上一餐吃的肉类？3.能否回忆上一餐吃的蔬菜？上述项目总分为 16 分，本次得分为：分。能力完好：16 分；轻度缺损：4-15 分；中度缺损：2-3 分；重度缺损：0-1 分。4.2.4 感知觉与沟通/社交量表见表 3。表3 感知觉与沟通/社交量表 序号 测评内容 总分 计分 计分栏 1 视力视力 3 完全失明（辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟随物体移动）0 视力有限，看不清报纸大标题；但能辨认任何较大的物体 1 能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难 2 能看清书报上的标准字体 3 2 听力听力 3 完全听不见 0 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 1 轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清；需在安静的环静或大声说话才能听到 2 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 3 3 沟通沟通/社交社交 3 不能表达需要或理解他人的话；难以与人接触 0 表达需要或理解有一点困难，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达；脱离社会，勉强可与人交往，容易上当受骗 1 勉强能够表达自己的需要及理解他人的话（不能理解隐喻语），但需要增加时间或给予帮助；能适应单纯的环境 2 无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一定的适应社会环境的能力 3 上述项目总分为 9 分，本次得分为：分。能力完好：9 分；轻度缺损：5-8 分；中度缺损：1-4 分；重度缺损：0 分。失能类型及综合指标 4.3 失能类型及综合指标见表4。表4 失能类型及综合指标 失能类型 综合指标 日常生活活动能力 认知功能 感知觉与沟通/社交 能力完好（0 级）完好 轻度失能（1 级）轻度缺损 中度失能 中度失能级（2 级 A）中度缺损 完好 轻度缺损 中度缺损 完好/轻度缺损 重度缺损 完好/轻度缺损 中度失能级（2 级 B）中度缺损 中度缺损 中度缺损/重度缺损 重度缺损 中度缺损 中度失能级（2 级 C）中度缺损 重度缺损 重度缺损 重度失能 重度失能级（3 级）重度缺损 完好 轻度缺损 中度缺损 完好/轻度缺损 重度缺损 完好/轻度缺损 重度失能级（4 级）重度缺损 中度缺损 中度缺损/重度缺损 重度缺损 中度缺损 重度失能级（5 级）重度缺损 重度缺损 重度缺损 注释：“”表示分类中不考虑此项的评估。5 失能分类流程 长期护理失能分类流程见图 1。5.1 申请(失能 6个月)受理填写基本信息表分类评估照护需求评估提交疾病证明材料自评失能等级不予受理并告知原因生成报告争议复评公示送达动态复评一定时限（必要时前置调查）无异议符合条件不符合条件有异议有举报生成报告 图1 长期护理失能分类流程图 长期护理失能分类等级申请表见附录 A。5.2 长期护理失能分类等级自评表见附录 B。5.3 长期护理失能照护需求评估表见附录 C。5.4 长期护理失能分类等级评估结论书见附录 D。5.5 A A 附录A （资料性）长期护理失能分类等级申请表 A.1 长期护理失能分类等级申请表 长期护理失能分类等级申请表见表A.1。表A.1 长期护理失能分类等级申请表 申请人基本信息 姓 名 身份证号码 性 别 社保卡号 民 族 年龄 残疾人证 有 残疾人证号：；残疾等级：；无 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 其他：。户籍所在地 省 市（州）区/县 街道/乡（村）居住地址 省 市（州）区/县 街道/乡（村）医保参保地 省 市（州）联系电话 文化程度 文盲 小学 中学（含中专）大学（含大专）及以上 是否首次申请 是 否 代理人姓名 代理人电话 代理人身份证 代理人地址 省 市（州）区/县 街道/乡（村）与申请人关系 配偶 子女 父母 其他亲属 雇佣照顾者 其他：申请人目前生活状况 申请对象 城镇职工 城乡居民 特困人员 低保或低保边缘 市级以上劳动模范 重点优抚对象 归国华侨 计划生育特殊老人 独生子女家庭中的老人 其他：居住状况 独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹们居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 医院 其他：照护者 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：配偶 子女 亲友 保姆 护工 医疗人员 父母 钟点工 没有任何人 其他：经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他：收入情况 2000 元/月 2000-4000 元/月 4000-6000 元/月 6000 元/月 保障方式 职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 医疗救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他：表A.1（续）申请人目前就医及健康状况 手术史 有 无 是否经过康复治疗 是，治疗 月 否 失能时间 月 现存 疾病 心血管系统疾病：心血管系统疾病：高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 先天性心脏病 心脏瓣膜病 感染性心内膜炎 心包炎 肥厚性心肌病 限制性心肌病 缩窄性心肌病 心律失常 其他 有，具体不详 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 哮喘 支气管扩张 肺血栓形成 肺结核 肺纤维化 呼吸衰竭 矽肺 肺源性心脏病 睡眠呼吸暂停综合征 其他 有，具体不详 消化系统疾病：消化系统疾病：胃食管反流 胃炎 消化性溃疡 肠结核 结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病 慢性腹泻 便秘 脂肪肝 肝硬化 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 慢性胆囊炎 肝性脑病 其他 有，具体不详 泌尿系统疾病：泌尿系统疾病：肾病综合征 慢性肾小球肾炎 泌尿系结石 慢性肾功能不全 前列腺增生 慢性肾盂肾炎 其他 有，具体不详 血液系统疾病：血液系统疾病：贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血 地中海贫血 白血病 霍奇金淋巴瘤 脾功能异常 腹型过敏性紫癜 血友病 过敏性紫癜性肾炎 特发性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 其他 有，具体不详 神经系统疾病：神经系统疾病：痴呆 脑卒中 脑血管病后遗症 癫痫 帕金森氏病 脊髓损伤 截瘫 蛛网膜下腔出血 脊髓灰质炎后遗症 脑萎缩 运动神经元病 其他 有，具体不详 内内分泌系统及营养代谢性疾病：分泌系统及营养代谢性疾病：糖尿病 高脂血症 痛风 甲状腺功能亢进症 甲状腺机能减退 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 其他 有，具体不详 骨关节系统疾病：骨关节系统疾病：骨折 全身性骨性关节炎 骨质疏松 颈椎病 腰椎间盘突出 股骨头缺血性坏死 其他 有，具体不详 风湿性疾病：风湿性疾病：类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 干燥综合征 血管炎 系统性硬化病 其他 有，具体不详 其他：其他：大便失禁 尿失禁 白内障 青光眼 恶性肿瘤 双眼失明 单眼失明 听力减退 压疮 有，具体不详 表A.1（续）近 30 天意外事件 车祸 无 有 烫伤 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 走失 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 跌倒 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 坠床 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 噎食 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 自杀/自伤 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 压疮 0 次 1 次 2 次 3 次及以上 其他 （描述具体事件及发生频率）承诺事项 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（代理人）（签字）：年 月 日 经办机构（含受托第三方）受理事项 备注 B B 附录B （规范性）长期护理失能分类等级自评表 B.1 长期护理失能分类等级自评表 长期护理失能分类等级自评表见表B.1。表B.1 长期护理失能分类等级自评表 条目 得分 独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项 进食 独立，无需帮助 部分独立，自己能吃，但需辅助 不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲 穿衣 独立，无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好 部分独立?能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带 不能独立完成?完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 大小便控制 独立?自己能够完全控制 部分独立?偶尔失控 不能自控?失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）用厕 独立，无须帮助，能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成?需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆 不能独立完成?不能用厕 洗澡 独立，无须帮助?自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡 部分独立?需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成?不能洗澡、或大部分需帮助洗 床椅转移 独立，无须帮助?自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成?需帮助上、下床椅 不能独立完成?卧床不起 注 1：洗澡、大小便控制、进食为 a 类，穿衣、用厕、床椅转移为 b 类。注 2：A 级：a 类 b 类所有项目均独立。B 级：a 类 1 项或 b 类 1-2 项依赖。C 级：a 类 b 类各 1 项或 b 类 3 项依赖。D 级：a 类 2 项或 a 类 1 项 b 类 2 项依赖；E 级：a 类 3 项依赖或 a 类 2 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 1 项 b 类 3 项依赖；F 级：a 类 3 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 2 项 b 类 3 项依赖；G 级：a 类 b 类所有项目均依赖。注注 3：此量表由申请人或其代理人自行评估，当等级达到一定等级时方可申请进行失能分类综合评估。C C 附录C （资料性）长期护理失能照护需求评估表 C.1 长期护理照护需求评估表 长期护理照护需求评估见表C.1。表C.1 长期护理照护需求评估表 评估配合程度评估配合程度 非常配合 一般配合 配合欠佳 不配合 意识状态意识状态 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 其他：生命体征生命体征 血压：/mmHg；心率：次/分钟；呼吸：次/分钟 是否有管道是否有管道 是 否 如果是，请勾选：鼻胃管 气切管 留置导尿管 造瘘管（胃肠造瘘管、膀胱造瘘管）引流管 氧气管 其他：皮肤状况皮肤状况（1）正常（2）异常（皮肤异常状况）：过度干燥有皮屑 瘀青 疹子 伤口（部位：；大小；）类别：擦伤 割伤 术后伤口 烧烫伤 压疮 其他：是否使用辅具是否使用辅具 是 否 如果是，请勾选：单手拐杖 腋下拐杖 助行器 轮椅 支具/（义肢、假肢）助听器 眼镜 便盆椅 其他：是否使用医疗设备是否使用医疗设备 是 否 氧气筒 制氧机 无创呼吸机 吸痰器 气垫床 其他：精神症状精神症状（最近（最近14天的情况）天的情况）走失 0次 1次 2次 3次及以上 伤人 0次 1次 2次 3次及以上 毁坏物品 0次 1次 2次 3次及以上 夜间来回走动 0次 1次 2次 3次及以上 自伤/自杀 0次 1次 2次 3次及以上 随地解便 0次 1次 2次 3次及以上 胡言乱语 0次 1次 2次 3次及以上 被迫害/跟踪/议论感 0次 1次 2次 3次及以上 幻视，如：看见常人看不见的东西 0次 1次 2次 3次及以上 幻听，如：听见常人听不见的东西 0次 1次 2次 3次及以上 注 1：该表仅作为长期护理失能照护需求评估信息补充采集。注 2：评估结论仅反应当时情况。D D 附录D （资料性）长期护理失能分类等级评估结论书 D.1 长期护理失能分类等级评估结论书 长期护理失能分类等级评估结论书见表D.1。表D.1 长期护理失能分类等级评估结论书 长期护理失能分类等级评估结论书 长护评【】号 被评估人：_ 身份证号：_ 居住地址：_ 根据长期护理成人失能分类规范，您目前的失能分类等级评估结论为：_。对本评估结论有异议的，可以自收到本评估结论书之日起在规定时间内向居住地所在区（市）县受委托的经办机构提出复评申请。评估单位：XXXXX 年 月 日 D.2 长期护理失能分类等级复评结论书 长期护理失能分类等级复评结论书见表D.2。表D.2 长期护理失能分类等级复评结论书 长期护理失能分类等级复评结论书 长护复评【】号 被评估人：_ 身份证号：_ 居住地址：_ 根据长期护理成人失能分类规范，您目前的失能分类等级复评结论为：_。本评估结论为最终结论。评估单位：XXXXX 年 月 日 参考文献 1 MZ/T 039-2013 老年人能力评估 2 长期护理失能等级评估标准（试行）（医保办发202137号）3 SachdevPS,BlackerD,BlazerDG,et al.Classifying neurocognitive disorders:the DSM-5 approachJ.Nat Rev Neurol,2014,10（11）:634-642.DOI:10.1038/nrneurol.2014.181