生活自理能力评估量表.doc

自理能力评估量表科室： 床号： 姓名： 性别: 年龄： 项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在冼澡过程中需他人帮助.0修饰可自己独立完成。 5需他人帮助。0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管.0穿衣可独立完成.10需部分帮助。 5需极大帮助或完全依赖他人.0如厕可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便. 10偶尔失控，或需要他人提示. 5完全失控.0控制小便可控制小便。 10偶尔失控,或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助.10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分分级 1、说明：评分根据Barthel指数评定量表 2、评估表应用时间选择：内科病人:入院当天,出院时；外科病人:手术前一天，术后三天；转科病人：当天；患者自理能力发生变化时. 3、填写要求：总分100分，无需依赖,无需他人照护；总分6199分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分4160分,中度依赖，大部分需他人照护；总分40分，重度依赖,全部需他人照护。诊断：