生活自理能力评估量表.doc

自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别: 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分

洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5

在冼澡过程中需他人帮助.
0
修饰
可自己独立完成。
5

需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10

需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管.
0
穿衣
可独立完成.
10

需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人.
0
如厕

可独立完成。
10

需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便.
10

偶尔失控，或需要他人提示.
5
完全失控.
0
控制小便
可控制小便。
10

偶尔失控,或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10

需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移

可独立完成。
15

需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走

可独立在平地上行走45m。
15

需部分帮助.
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分

分级

1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择：①内科病人:入院当天,出院时；外科病人:手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时.
3、填写要求：①总分100分，无需依赖,无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分,中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖,全部需他人照护。
诊断：