滇苗助学活动申请表(新).doc

云南省红十字微公益滇苗助学项目申请表学校: 年级： 班级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长情况孤儿 事实孤儿 单亲贫困户 因病因灾致贫 其他家庭通讯信息通讯地址邮编县（市、区） 乡(镇) 村 组 号手机联系电话 （区号）家庭成员情况 （填写父母或监护人、兄弟姐妹）姓名年龄与学生关系工作（学习)单位职业年收入(元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： .家庭欠债情况： 。其他情况： 所在学校信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号)申请承诺：我所填写的材料全部真实可信，愿意承担因材料失实带来的全部责任！申请人签字： 年 月 日乡镇民政部门意见（可由村委会或民政部门出具贫困证明代替）：经办人：单位公章: 年 月 日学校证明（可由学校出具学籍证明代替)：经办人：单位公章： 年 月 日 县级红十字会意见：经办人：单位公章： 年 月 日项目管理组意见:( ）按照（ 小学 初中 高中)400 600 800 1000 1200 1800 2000 2400 3000 或者 元/年的标准公开劝募;( ）暂缓资助;( ）不同意资助；（ ）其他：审核人： 年 月 日备注：说明:本表需要本人填写并签名，并附上以下材料:1、受助者及监护人身份证、户口证明材料复印件；2、乡镇政府及以上民政行政主管部门出具的贫困证明；3、学校出具的学籍证明，高中以上学生需要提供学校盖章的成绩单；4、学生近照一张；5、其他需要提供的证明材料。