滇苗助学活动申请表(新).doc

云南省红十字微公益滇苗助学项目
申请表
学校: 年级： 班级：
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

户口
□城镇 □农村
家庭人口数

毕业
学校

个人
特长

情况
□孤儿 □事实孤儿 □单亲贫困户 □因病因灾致贫 □其他
家庭通讯信息
通讯地址邮编
县（市、区） 乡(镇) 村 组 号
手机

联系电话
（区号）－
家庭成员情况 （填写父母或监护人、兄弟姐妹）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习)单位
职业
年收入(元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： .家庭欠债情况： 。
其他情况：

所在学校信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号)－
申请承诺：
我所填写的材料全部真实可信，愿意承担因材料失实带来的全部责任！
申请人签字： 年 月 日

乡镇民政部门意见（可由村委会或民政部门出具贫困证明代替）：
经办人：
单位公章: 年 月 日
学校证明（可由学校出具学籍证明代替)：
经办人：
单位公章： 年 月 日
县级红十字会意见：
经办人：
单位公章： 年 月 日

项目管理组意见:
( ）按照（ □ 小学 □ 初中 □ 高中)□400 □600 □800 □1000 □1200 □1800 □2000 □2400 □3000 或者 元/年的标准公开劝募;
( ）暂缓资助;
( ）不同意资助；
（ ）其他：
审核人： 年 月 日

备注：

说明:本表需要本人填写并签名，并附上以下材料:
1、受助者及监护人身份证、户口证明材料复印件；2、乡镇政府及以上民政行政主管部门出
具的贫困证明；3、学校出具的学籍证明，高中以上学生需要提供学校盖章的成绩单；4、学生近照一张；5、其他需要提供的证明材料。