自主联系顶岗实习申请表.doc

附件七：
自主联系顶岗实习申请表
姓名

性别

专业及班级

个人
申请
实习时间、地点

申 请
理 由

承
诺
1．顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作.如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负.
签名： 年 月 日
顶岗实习
项目及内容

实习单位
情 况
单位名称

单位性质

所属行业

经营范围

地 址

邮政编码

联 系 人

电话

传 真

在外住宿地址及联系方式
地址

电话

家长意见
家长签字：
年 月 日
实习单位意见
（是否同意接收）
单位盖章
年 月 日
系（部）意见
盖 章
年 月 日
注：1。本表一式两份,学生所属系（部）、学生本人各执一份。
2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。
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