上海卫生系统先进适宜技术推广项目申报书-上海卫生和计划.doc

上海卫生系统
先进适宜技术推广项目
申 报 书
推广项目名称
项目推广单位
项目负责人
联系电话
电子邮箱
上海市卫生计生委
二〇一三年
填写说明
1、凡申请 “上海卫生系统适宜技术推广计划"的项目，均应填写本申报书.
2、项目推广单位：为项目技术依托和具体组织实施推广工作的单位。
3、推广技术内容:所推广项目的技术要点及指标,安全性、有效性分析,国内外本领域技术水平分析,推广技术难度、经济性证据及存在的问题等。
4、推广应用范围:本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次等。
5、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。
6、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广后所要达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。
7、专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。
8、本申请书一式五份,用A4纸复印，并提供电子版本.
9、与本申请书同时应申报如下资料:推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印,装订成册，一式一份.
一、项目基本情况
项目名称

学科分类

项目
推广
单位
名 称

联系人

联系电话

通讯地址

银行账户信息

项目负责
人 情 况
姓名

性别

出生年月

职称

职务

手机

所属部门

项目
参与
单位
名 称

联系人

联系电话

通讯地址

项目
获奖
情况
何 年 何 月
奖 励 名 称
奖励等级
授 奖 部 门

专利
情况

配套产品报批情况

二、项目概述
简要说明项目的主要方法和用途，是否涉及新技术或新诊疗方案，目前临床应用情况和开展效果,以及推广的理由.
（纸面不敷可加页）
三、项目技术内容
所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，推广技术难度及存在的问题等。
（纸面不敷可加页）
四、项目创新性
项目创新点、国内外有无同类项目、国内外本领域技术水平分析，比较的传统方案或对照方案说明以及国内外密切相关文献.
（纸面不敷可加页)
五、项目经济性证据
项目成本投入、比较成本、成本—效果、成本—效益、成本-效用分析等.
（纸面不敷可加页）
六、推广应用基础
推广应用范围、推广单位可提供的条件和接受单位应具备的条件、推广应用方式、既往已推广的情况。
(纸面不敷可加页）
七、预期目标及社会、经济效益
项目开展预计需投入成本、预计的收益和产出。
（纸面不敷可加页）
八、项目组人员
填表说明：1.固定研究人员需填写此表。
2.职称分类：A。正高级 B。副高级 C.中级 D。初级 E.其他；
3。是否有工资性收入：Y。是 N。否
4。人员分类代码：A。项目(课题)负责人 B.项目（课题)骨干 C。其他研究人员
姓名
身份证号码
工作单位
技术职称
投入的全时工作时间（人月)
是否有工资性收入
人员分类
（1)
（2）
（3）
（4）
(5）
(6)
（7）

固定研究人员合计

/
/
流动人员或临时聘用人员合计

/
/
总计

/
/
九、项目经费预算

上海市卫生计生委资助
单位自
筹资金
其他
合计
总 计

1.设备费

（1）设备购置费

(2）试制改造费

（3）租赁使用费

2。材料费

3.测试化验加工费

4。燃料动力费

5。差旅费

6.会议费

7.国际合作与交流费

8。出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9.劳务费

10.专家咨询费

11。其他费用

项目（课题）预算说明
对各支出项目主要用途、与项目(课题）的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明.
(1）设备费
（2）材料费
(3）测试化验加工费
（4）燃料动力费
(5)差旅费
（6)会议费
（7)国际合作与交流费
（8）出版/文献/信息传播/知识产权事务费
（9)劳务费
（10）专家咨询费
（11）其他费用

十、专家推荐意见

(纸面不敷可加页）
十一、专家推荐意见

（纸面不敷可加页）
十二、推广项目所在单位意见
负责人:
公 章
年 月 日

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