山东省医务人员医德考评表.doc

附件：
山东省医务人员医德考评表
医
师
基
本
信
息
姓名

性别

专业类别:□医师 □护士
□医技人员□其他
专业技术职务及任职时间:
资格证书号码（医师):
执业证书号码(医师或护士）:
考评年度：年
执业医疗机构名称：
考
评
意
见
自我
评价
自我评价得分
其他
医务人员签字：
年 月 日
科室
评价
科室评价得分
其他
科室主任签字：
年 月 日
群众
评价
群众对个人评价和科室评价意见：
同意人数:
不同意人数及原因 ：
考评机构(公章)
年 月 日
单位
评价
单位评价得分
单位评价等次 □优秀 □良好 □一般 □较差
考评机构（公章)
年 月 日
考
核
结
果
综合考评结论 ：
考评机构（公章）
年 月 日
备
注

注：1。请在选定的□内划√；
2。考评不合格原因填入备注栏；
3。对考评结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4。其它需说明的问题记入备注栏。