新--参保缴费申请表-样表.doc

建设工程项目工伤保险参保登记缴费申请表

填表日期：

项目信息
项目名称
必填
项目编号
必填 （报建编号）
项目施工地址
必填
项目承包企业名称
必填
项目负责人及联系电话
必填
项目经办人及联系电话
必填
项目类别必选
住建类:□房屋建筑、□市政基础设施、□线路管道和设备安装、
□装饰装修。
交通运输类：□铁路、□公路、□水运、□水利水务、□能源、
□机场、□轨道交通。
行业主管或监管部门

立项批准或核准、
备案文号

项目开工日期
必填
项目竣工日期
必填
项目保修、维修 开始时间

项目保修、维修 终止时间

项目使用农民工人数
必填 人
工程合同总造价
小写：必填

元
大写：必填

元
建筑安装工程费
小写：

元
大写:

元
人工成本
小写：

元
大写:

元
工伤保险缴费单位信息
单位社保编号

单位名称
必填