工伤康复申请表.doc

附件4－（3）
广州市工伤职工康复申请表
单位参保电脑号: 编号：
姓 名

性 别

出生年月

参保时间

相
片
社会保险电脑编号

身份证号

受伤时间

受伤部位

所在单位

联系人

联系电话

工伤确认时间

工伤鉴定时间

工伤鉴定伤残等级

工伤部位目前伤病情况
（由工伤职工或单位填写）
联系电话： 签名: 年 月 日
所
在
单
位
意
见
公 章
（是否同意康复栏） 经办人: 年 月 日
广州市劳鉴机构意见
公 章
（康复对象确认栏） 年 月 日

工伤协议康复机构意见
公 章
（康复计划申请栏） 主治医师： 年 月 日
广州市劳鉴机构意见
公 章
（康复计划确认栏) 年 月 日
工伤协议康复机构意见
公 章
（康复计划完成情况栏) 主治医师: 年 月 日
本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤协议康复机构、所在单位各存一份.
备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、住院病历复印件、身份证复印件各一份同时报送.
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