工伤康复申请表.doc

附件4（3）广州市工伤职工康复申请表单位参保电脑号: 编号：姓 名性 别出生年月参保时间相片社会保险电脑编号身份证号受伤时间受伤部位所在单位联系人联系电话工伤确认时间工伤鉴定时间工伤鉴定伤残等级工伤部位目前伤病情况（由工伤职工或单位填写） 联系电话： 签名: 年 月 日 所在单位意见公 章（是否同意康复栏） 经办人: 年 月 日广州市劳鉴机构意见公 章（康复对象确认栏） 年 月 日工伤协议康复机构意见公 章（康复计划申请栏） 主治医师： 年 月 日广州市劳鉴机构意见 公 章（康复计划确认栏) 年 月 日工伤协议康复机构意见 公 章（康复计划完成情况栏) 主治医师: 年 月 日本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤协议康复机构、所在单位各存一份. 备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、住院病历复印件、身份证复印件各一份同时报送.2