执业医师注册申请表.doc

医师执业注册申请审核表
姓名：---—-———-—-———
医师资格级别：————-———-—--——
类别:———————————--—
医师资格证书编码:—-——————-————
医师执业证书编码：————————-—---
填表时间:年月日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚.
3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.
9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页.
姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、
专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

申请执业
机构名称及
登记号

申请执业
机构地址

邮政编码

申请执业类别

获得执业助医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字: 年 月 日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
负责人: 印 章
年 月 日
执业机构意见
级别：
类别:
拟聘用科目：
负责人： 印章
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目:
负责人： 印 章
年 月 日
卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号:
机构地址及邮编：
级别:
类别:
聘用的科目:
负责人：
印 章
年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注

医师注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期: 年 月 日
姓 名

性别
出生日期

近照
体检单位骑缝章
工作单位

出 生 地

民族

既往病史

家庭史

外
科
甲状腺

脊柱

医师签字：
淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 它

内
科
血 压

医师签字：
神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其 它

胸部X线透视

医师签字：
心 电 图

医师签字:
转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其 它
眼 疾

医师签字:
左
左
耳
听
力
右
耳
疾

左
鼻及鼻窦
疾 病

咽 喉

其 它

主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示:）
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：)
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体)：
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日

医疗、预防、保健机构聘用证明
姓名：
性别：
年龄：
医师级别（执业、助理）：
医师类别（临床、口腔、公卫、中医）:
医师资格证书编码:
受聘专业（按医师注册执业范围填写）：
受聘时间：
拟聘期限:
聘用单位意见：
单位公章
法人签字： 年 月 日

注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位.
填表说明
1、“受聘时间"填取得《医师资格证书》后，申请注册《医师执业证书》的时间；
2、“拟聘期限"不超过五年.
医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用.
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写,表3－5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写.
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码.
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照.
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名

性 别

出生年月

民 族

学历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构名称及登记号

原执业机构
地址

邮政
编码

原执业级别

原执业类别

获得执业
助理医师资格
的时间

获得执业医师
资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历

时 间
单 位
技术职务
证明人

身体和健康状况

其他要说明的问题

申请人签字： 年 月 日

拟变更注
册事项

变更注册
理由
申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见
印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
原注册卫生行政部门审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日

拟执业机构上级主管部门意见
级别：
类别:
拟聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门的审批意见
执行机构登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日

医师执业
证书编码

执业医师
执业助理医师
备
注

14