1、盆腔炎病历模板精品文档患者王英,女性,46岁,汉族,已婚,农民,主因:月经不规则伴白带增多半年,加重1周。于2016/11/25 11:13以盆腔炎收住入院。一、病例特点:1.病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,兼有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服“乌鸡白凤丸”对症治疗,疗效不佳,1周前出现白带增多现象,并伴有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态欠佳,睡眠欠佳,饮食欠佳,大便干,小便正常。2.查体:T:36.4 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,
2、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈
3、清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。3.专科情况:腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩
4、击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。4.辅助检查:已开出,待回报。二、拟诊讨论:1.初步诊断: 盆腔炎2.诊断依据: (1) 患者王英,女性,46岁,汉族,已婚,农民,主因:月经不规则伴白带增多半年,加重1周。于2016/11/25 11:13以盆腔炎收住入院。 (2)体查:腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 (3)辅助检查:已开出,待回报。3.鉴别诊断: (1)阑尾炎:转移性右下腹痛,麦氏征阳性,据病史,体征及相关检查可资鉴别。 (2)急性胰腺炎:多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断. (3)肾绞痛:疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状.三、诊疗计划:1.检查项目: (1)血常规,尿常规,心电图。 (2)肝功,肾功,电解质。 (3)妇科彩超。2.治疗方案: (1)入院后完善相关检查,明确诊断。 (2)给予抗炎,活血止痛,对症治疗。 (3)请上级医师查房,指导治疗。收集于网络,如有侵权请联系管理员删除