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盆腔炎病历模板

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患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：已开出，待回报。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
盆腔炎
2.诊断依据：
(1) 患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。
(2)体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：已开出，待回报。
3.鉴别诊断：
(1)阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。
(2)急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.
(3)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状.
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规，尿常规，心电图。
(2)肝功，肾功，电解质。
(3)妇科彩超。
2.治疗方案：
(1)入院后完善相关检查，明确诊断。
(2)给予抗炎，活血止痛，对症治疗。
(3)请上级医师查房，指导治疗。

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