输血不良反应回报单+教学内容.doc

输血不良反应回报单+

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韩城市中医院
输血不良反应回报单
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
ABO血型： Rh(D)血型： 诊断：
献血者条形码： ABO血型： Rh(D)血型：
输用何种血液：1.悬浮红细胞 U;2.单采血小板 治疗量;3.冷沉淀 U；
4.全血 ml； 5.血浆 ml；6.其他：
输血史：无 □；有 □ 次数 次；其他： ；孕 产
输血时间：从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
（以血液输入至输完为准）
发生输血不良反应的时间： 年 月 日 时 分
输血前体温 ℃输血前用药：（异丙嗪 地塞米松 其他 ）不良反应类型：发热□ ；过敏□；溶血□；细菌□；血红蛋白尿□。

记录者签名： 时间： 年 月 日 时 分

发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
1.立即停止输血。保持静脉通路，同时观察剩余血外观 □
2.采患者血并将血袋中剩余血一起送输血科检测 □
3.留取反应后第一次尿送检 □
4.对症处理进行描述：

执行人签名（医生及护士）： 时间： 年 月 日 时 分

填单人： 收单人（血库）： 收单时间： 年 月 日 时 分

说明：1、本回报单由临床医生护士认真填写，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕无论是否发生不良反应，均如实填。
2、本回报单一式二份，一份病历留存，一份连同输血完毕的血袋及时送回血库，由血库统计备案。
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