352.锁骨骨折临床路径教学内容.doc

352.锁骨骨折临床路径精品资料锁骨骨折标准临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为锁骨骨折（ICD-10： S72.301）行锁骨骨折切开复位内固定术（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧肩部肿胀、疼痛、活动受限。患侧锁骨畸形、反常活动及骨擦感。3.辅助检查：锁骨X线片显示锁骨骨折。（三）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10 S72.301锁骨骨折疾病编码。外伤引起的单纯锁骨骨折。除外病理性骨折。除外合并其它部位的骨折和损伤。除外合并其它正在治疗的疾病。需要进行手术治疗。（四）标准住院日。标准住院日是111天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）双侧锁骨正侧位X线片;（6）胸片、心电图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）双下肢血管B超（2）肺功能检查（60岁、或既往有心、肺部病史者）（3）肝胆脾胰肾B超（4）超声心动图（5）锁骨三维CT（6）血气分析（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.有喙锁韧带断裂的锁骨外侧端或外1/3的有移位锁骨骨折。2.锁骨骨折端短缩或者分离严重3.无手术禁忌证。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。（八）手术日。住院第1-7天1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻。 2.手术方式：锁骨骨折切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉、弹性髓内钉、缝合锚等。 4.输血：无。（九）术后恢复。1.必须复查的检查项目：血常规、锁骨正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。 3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流片或引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断锁骨骨折（ICD-10：S72.301）；行锁骨骨折切开复位内固定术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期： 年月日 标准住院日：1-11天日期住院第天住院第天住院第天诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 患肢临时三角巾或锁骨带固定 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢三角巾或锁骨带外固定 消肿治疗（必要时临时医嘱： 血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图 锁骨正侧位X线片 锁骨三维CT检查、（视患者情况而定） 根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢三角巾或锁骨带外固定 消肿治疗（必要时） 既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱： 同前临时医嘱： 术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉全麻下行锁骨骨折切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试 其他特殊医嘱护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等 入院护理评估 观察患肢末梢血运感觉 观察患者病情变化 心理和生活护理 提醒患者术前禁食水 术前心理护理变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第4天（手术日）术前住院第4天（手术日）术后住院第5天（手术后第1天）诊疗工作 检查标记 术前核查 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 禁食临时医嘱： 围手术期抗生素长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流片 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在神经阻滞麻醉全麻下行锁骨骨折切开复位内固定术 心电监护、吸氧 6小时 围手术期抗生素 止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流片 其他特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药 镇痛等对症处理主要护理工作 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第_6_天（术后第2天）住院第_7_天（术后第3天）住院第_8_天（术后第4天）诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 拔除引流片，伤口换药 指导患者功能锻炼 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢悬吊制动 其他特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药（必要时）镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢悬吊制动 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） 伤口换药（必要时）镇痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢8