1、疟疾个案调查表精品文档全国疟疾病人个案调查表编号: 一、 一般情况户籍所在地: 省 县(市) 乡(镇) 村住 址: 省 县(市) 乡(镇) 村户主姓名: 患者姓名: 性别: 男1,女2; 年龄: 职业: 农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家务=7;幼托儿童8;学生=9;教师、干部=10 ;其他11文化程度: 文盲1;小学2;初中3;高中4;大专以上5患者家中有无防蚊设施: 蚊帐1,纱门2,纱窗3,蚊帐、纱门4,蚊帐、纱窗5,纱门、纱窗6,蚊帐、纱门、纱窗7, 全无8患者是否有使用蚊帐习惯: 无1 有2;患者是否有露宿习惯: 无1 有2;二、本次发病情况1、发病地点
2、: 省 县(市) 乡(镇) 村2、发病日期: 年 月 日 初诊日期: 年 月 日3、初诊单位: 县(市、区)综合医院2,乡镇卫生院3,村卫生室4,个体医生5,其他6。4、主要临床表现: 隔天发热1,持续发热2,发热不规则5、本次发病诊断方式: 临床诊断1,实验室诊断(镜检、快速诊断等)2,抗疟药试治有效3,其他46、血检疟原虫日期: 年 月 日7、镜检结果: 未检1,间日疟原虫2,恶性疟原虫3,三日疟原虫4, 混合感染5,不明6, 检查阴性7。8、本次发病是: 初发1,复发2;9、病情程度: 轻(门诊治疗)1, 重(住院治疗)2,危重 (有昏迷等凶险症状)3;10、并发症: 无1 有2(何种并
3、发症 ) 11、病例是否死亡: 是1, 否2;三、本次治疗情况1、抗疟药试治: 是1,否2;试治方法: 2、治疗药物名称: ;是否全程足量(正规)治疗: 是1,否23、住院治疗: 是1,否2;四、既往病史情况1、 曾患疟疾次数: 2、 最近1次患疟疾时间: 年 月;发病地点: 省 县 乡(镇)3、当时抗疟治疗药品: ;治疗时间: 年 月;治疗地点: ;3、 当时治疗是否全程足量(正规): 是1,否2;4、 是否进行清理治疗: 是1,否2;5、 是否进行休根治疗: 是1,否2;五、传染原及传播途径调查1、 发病前1030天内是否外出: 是1,否2;外出地点: 省 市 县(市、区);外出地是否疟区
4、: 是1,否2;外出天数: ;住地是否有防蚊措施: 是1,否2;2、 近一月内家中是否有亲友来访: 是1,否2;来访亲友地址: 省 市 县(市、区);该地是否疟区: 是1,否2;来访亲友留宿天数: ;来访者一个月内发热史: 是1,否2;来访者是否血检疟原虫: 未检1,检查阴性2,检查阳性33、患者家庭成员中有无发热病人: 有1,无2;发热者是否血检疟原虫: 未检1,检查阴性2,检查阳性34、者发病前15日内是否有输血史: 有1,无2;5、本次发病的感染分类: 本地人口本地感染1, 本地人口本省外地感染2,本地人口外省感染3,本省外地人口本地感染4,外省人口本地感染5,外省人口外地感染本地发病6。 调查者: 调查日期: 年 月 日收集于网络,如有侵权请联系管理员删除