疟疾个案调查表复习课程.doc

疟疾个案调查表

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全国疟疾病人个案调查表
编号： □□ □□ □□ □□
一、 一般情况
户籍所在地： 省 县(市) 乡(镇) 村
住 址： 省 县(市) 乡(镇) 村
户主姓名：  患者姓名：  性别：□ 男＝1，女＝2； 年龄：
职业： □ 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；
幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11
文化程度：□ 文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5
患者家中有无防蚊设施：□ 蚊帐＝1，纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4，蚊帐、纱窗＝5，纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7， 全无＝8
患者是否有使用蚊帐习惯：□ 无＝1 有＝2；
患者是否有露宿习惯：□ 无＝1 有＝2；
二、本次发病情况
1、发病地点： 省 县(市) 乡(镇) 村
2、发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日
3、初诊单位：□ 县（市、区）综合医院＝2，乡镇卫生院＝3，村卫生室＝4，个体医生＝5，其他＝6。
4、主要临床表现： □ 隔天发热＝1，持续发热＝2，发热不规则
5、本次发病诊断方式：□ 临床诊断＝1，实验室诊断(镜检、快速诊断等)＝2，抗疟药试治有效＝3，其他＝4
6、血检疟原虫日期： 年 月 日
7、镜检结果：□ 未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3，三日疟原虫＝4， 混合感染＝5，不明＝6， 检查阴性＝7。
8、本次发病是：□ 初发＝1，复发＝2；
9、病情程度：□ 轻（门诊治疗）＝1， 重（住院治疗）＝2，危重 （有昏迷等凶险症状）＝3；
10、并发症：□ 无＝1 有＝2(何种并发症 )
11、病例是否死亡： □ 是＝1， 否＝2；
三、本次治疗情况
1、抗疟药试治：□ 是＝1，否＝2；试治方法：
2、治疗药物名称： ；是否全程足量（正规）治疗：□ 是＝1，否＝2
3、住院治疗： □ 是＝1，否＝2；
四、既往病史情况
1、 曾患疟疾次数：
2、 最近1次患疟疾时间： 年 月；发病地点： 省 县 乡(镇)
3、当时抗疟治疗药品： ；治疗时间： 年 月；治疗地点： ；
3、 当时治疗是否全程足量（正规）：□ 是＝1，否＝2；
4、 是否进行清理治疗：□ 是＝1，否＝2；
5、 是否进行休根治疗：□ 是＝1，否＝2；
五、传染原及传播途径调查
1、 发病前10－30天内是否外出：□ 是＝1，否＝2；
外出地点： 省 市 县（市、区）；
外出地是否疟区：□ 是＝1，否＝2；
外出天数： ；住地是否有防蚊措施：□ 是＝1，否＝2；
2、 近一月内家中是否有亲友来访：□ 是＝1，否＝2；
来访亲友地址： 省 市 县（市、区）；
该地是否疟区：□ 是＝1，否＝2；
来访亲友留宿天数： ；来访者一个月内发热史：□ 是＝1，否＝2；
来访者是否血检疟原虫：□ 未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝3
3、患者家庭成员中有无发热病人：□ 有＝1，无＝2；
发热者是否血检疟原虫：□ 未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝3
4、者发病前15日内是否有输血史：□ 有＝1，无＝2；
5、本次发病的感染分类： □
本地人口本地感染＝1， 本地人口本省外地感染＝2，本地人口外省感染＝3，
本省外地人口本地感染＝4，外省人口本地感染＝5，外省人口外地感染本地发病＝6。

调查者： 调查日期： 年 月 日

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