双向转诊单模板上课讲义.doc

双向转诊单模板

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双向转诊单（向上转诊）（存根）
患者姓名： 性别 年龄 病历档案号
家庭住址： 联系电话：
于 年 月 日，应病情需要，转入 医院
科。诊断
转送方式：救护车接送 转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构负责人签字：
年 月 日

转诊联系单

（机构名称）：

现患者 ，性别 ，年龄 ，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
初步诊断：
主要现病史及治疗经过：

转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必须

转入上级医疗机构 4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5其他

转诊医生（签字）： 联系电话：

医疗机构负责人（签字）：
年 月 日

双向转诊单（向下转诊）（存根）
患者姓名： 性别 年龄 病案号
家庭住址： 联系电话：
于 年 月 日，应病情需要，转入 医院
科。诊断
转送方式：救护车接送 转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构盖章：

年 月 日

转诊联系单
（机构名称）：
现患者 ，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。
诊断结果： 住院病历号：

主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医师（签字）： 联系电话：
医疗机构盖章：
年 月 日

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