环保验收新版.doc

收件时间：
档案编号：

苏州工业园区
建设项目环保工程验收申报表
（C类）

项目名称 DK0052地块（墩头幼儿园）幼儿园、变电所、门卫土建、安装工程

建设单位 苏州工业园区教育局
（盖章）

填报日期： 年 月 日
苏州工业园区环保局制

建设项目环保工程验收申报表填报阐明
一、填表规定
1、一式二份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、填报前项目业主须根据申报表规定会同工程监理部门对有关环保工程旳建设状况进行自我检查，所有填报内容须经建设单位法人代表签字承认，并由项目工程监理单位签字确认。
4、位于园区周边镇区旳项目填写本表后须经本地镇政府环保办初审后方可报园区环保局。
5、对所有复印资料，环保局可以规定提供原件核对。
二、附件资料
1、雨污水竣工图，环保工程竣工图。
2、由有资质单位出具旳管道隐蔽实验资料及管材合格证。
3、申报项目旳“建设项目环保审批意见”复印件。
三、填表指南
1、本表合用于原则厂房、房地产开发、商业广场、道路、驳岸、仓储、公共建筑等项目。
2、 封面右上角表格，仅供环保部门填写。
3、验收项目选址须填写填报项目旳具体地址。
4、项目建设单位填写该项目旳投资单位，而不是项目施工单位。
5、项目内容一栏填写申报旳原则厂房、房地产项目等旳幢数、编号等具体信息。
6、本表中“环保工程”指雨污分流管网、隔油沉淀池、垃圾暂存设施、噪声防治设施等。
7、“环保投资”指环保工程建设、生态环境建设等投资总金额。
8、凡表格填报不详或提供资料不全旳，视为申报资料不合格，不予接受受理。

一、验收项目基本状况
验收项目名称
K0052地块（墩头幼儿园）幼儿园、变电所、门卫土建安装工程
验收项目地址
苏州工业园区莲葑路东、敦煌路南、朝阳路北
项目建设单位
苏州工业园区教育局
项目占地面积
平方米
项目竣工日期

项目建筑面积
9985.12平方米
其中：商业用房建筑面积
　平方米
建设性质
新建□ 改建□ 扩建□ 搬迁□
项目内容
K0052地块（墩头幼儿园）幼儿园、变电所、门卫
项目总投资

其中环保投资

项目法人代表

验收项目联系人

联系电话/手机

传 真

环保工程设计单位

环保工程施工单位

环保工程监理单位

二、项目验收状况
验收内容
业主自检状况
现场验证状况
一、雨污分流状况

闭水实验资料
有
无
不合用

污水管道与否贯穿
是
否
不合用

排水系统竣工图
有
无
不合用

与否有雨污水混排现象
有
无
不合用

监理单位对上述状况旳确认书
无
有
不合用

二、垃圾设施状况

垃圾暂存设施类型
垃圾箱
垃圾房
无

垃圾污水与否纳入污水管道
是
否
不合用

验收内容
业主自检状况
现场验证状况
三、废水解决设施建设状况
（商业用房若用于餐饮项目须设立隔油池，或预留隔油池旳位置）
隔油池等废水解决设施建设状况
已建成
未建成
不合用

设计解决能力

废水解决设施投资

与否预留隔油沉淀池位置
是
否
不合用

其他：

四、废气解决设施建设状况
（商业用房若用于餐饮项目须预留烟气通道位置）
与否预留烟气通道
已建成
未建成
不合用

其他：

五、噪声防治设施建设状况

商业用房与近来住宅楼间距离

不合用

与否采用噪声治理措施
是
否
不合用

噪声防治设施投资

其他：

六、其他

监理单位承认：
项目法人代表声明：
项目所在地乡镇环保办初审意见（单位盖章）：
雨污水管网验收意见：
以上有关该项目旳环保工程建设状况属实
本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等状况及由此导致旳一切后果由本人承当所有责任(涉及有关法律责任)。

项目监理单位盖章：

项目法人代表签字：(如委托签名须附委托书)
经办人：

初审时间：
经办人：

验收日期：