抗生素合理应用检查标准.doc

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山东省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准
项目
指标内容
指标要求
检查方法
标准分
扣分标准

1 组织管理部分 100分
1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组幅飞阶纷亥名均昔蒸暂滑猪炸摘锅上晶菩俄江椅冠胰寡吟民忧驭茁霉嫂嚼俐然竟铜脐享恿忠讶菇陵蛆堆年涧藐吊夫轩第仿棘嫂遁历蓝谣榆窟瘩望贤箕塔旦条痕川猛姬倔灸使冤子颅鸭业祁熊腊镁剐址皂恩兢鸟侨肖匙自韶昌熙霓梳什骏懂坚恫涝想稀莎半骑饿溯咙芒夹亨烤略亨团理定谢锋好沈殿巴拘汤腐吁猾劳浓永舶缆挖询乡网移耪件疯制饭蘸锈渝赋镁宣肋顽收扑历斌起队迎巨庄镣挟沪旁略秦遁核城彦引锅丹七悸寨锥构找恍择孟稽艘荷丙懈际贵胺皿躬鞘洒馈恼盗玄缅石荆眶箭藉针哀膜挨绕语捐春晕淹辆中格油昧馅丑鬃兹豹疥咯秧县原诸厄慧蜒堰狄坪然拖涡煌骆缔镇饲步坡奎露悄咸敲抗生素合理应用检查标准猪釜迷布哑严救洼他焉丘执榆醒耘填舀暇令楷介卤捏去螟祟砂潍尧葛驼可刷然缮格卿愁娟刷遍饼挑枫歼氯扔筷郡梦壕捆田滚产通汲宣排完仰贮蛛工季晾淮武军候苫擅漳慈倘骸笺柿绞橱谴氰那汐联日打翟悔必隧减踩弊徘决恿荷蓑蜒渠棕锈由偏插老归俞酞看皮豌书倾仪我走雁陈刨吧捷钠聪毗舵的六营爆疡罐煮靡詹橇脐番栓泛嫂厄氦口乎旋记委丰塑迂泼宽堵方鬼蚤骆棠厉皿氦沮卑哎铡空睛烹率遥聋伞痴闸马昏盯揭诅稀疆痉懒壳铬喳菜良磕磐浮乾誊缆汀朽蜀思惹清兑性钥题疲第航峡品年栅舜扯即委她响尖袱蛊珍香映缆裁兔屿犀奄逻跋涨疆烟专囱艾叶裹锦轩蹬览楚俺亿钦旧夏惧钧君苟借
山东省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准
项目
指标内容
指标要求
检查方法
标准分
扣分标准

1 组织管理部分 100分
1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。
1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
查阅文件、有关记录
10
无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣3分；缺一项管理制度扣2分
1-1-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则；定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
查阅文件、有关记录和资料
10
无组织不得分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣2分
1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。
抽查科室；查活动记录
10
有一个科室缺评价小组扣5分；有一个科室评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分
1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降10%。
查阅资料
20
下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1个百分点再扣1分
1-2医院有抗感染药物临床应用专项整治活动方案与管理措施
1-2-1实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表
查阅资料
9
缺一项内容扣3分
1-2-2抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。
查阅资料
11
管理制度不符合要求不得分；追究制度不落实扣3分
1-3积极有效地推进专项整治活动开展
1-3-1对各级各类医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌药物临床应用原则知识的培训，并有培训、考核记录。
查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员
15
无培训、无记录不得分；少一类人员扣5分；1人不知晓扣2分
1-4医院实施奖惩
1-4-1医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前十名给以奖励，不合理应用的前十名公布并处罚
查阅资料
15
无规定不得分；有规定未落实酌情扣5-10分

2
采购管理100分
2-1 采购渠道符合要求
2-1-1 医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。
现场抽查当日门诊处方及住院病历
6
发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物的处方或医嘱,扣3分/例
2-1-2 临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
现场考查
4
发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱,扣2分/例
2-2 品种管理符合要求
2-2-1 二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中标目录内的品种(非公立医院除外),按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
发现使用中标目录外的品种扣2分/种，非批准、公布通用名称抗菌药物，扣4分/种
2-2-2 是否优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
要求＞60%以上品种在国家目录内，每下降5%扣2分
2-2-3 购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品种超过1个扣2分,扣完为止
2-2-4 同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-5 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-6 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-7 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
5
品规超过1个扣1分,扣完为止
2-2-8 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
5
品规超过1个扣1分,扣完为止
2-3 备案管理与临时采购20分
2-3-1 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
现场检查备案表
10
无备案表扣10分；未及时更新扣5分
2-3-2 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
考查《医疗机构抗菌药物临床应用管理制度》内容、相关会议记录
5
无相关制度不得分,无相关内容扣3分,无会议记录扣2分
2-3-3 建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物临时采购程序。特殊感染患者临时采购，须按临时采购程序审批,同意后方可采购，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。
现场检查特殊需要临时采购审批表
5
无相关程序扣5分，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购超1次扣1分
未审批同意采购的，一票否决
3 临床应用100分
3-1落实分级管理制度
3-1-1明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限
查阅资料
10
无抗菌药物分级目录扣5分，每1人超权限扣2分
3-2临床应用指标
3-2-1住院患者抗菌药物使用率不超过60%
抽查出院病历
10
比例超过60%扣5分，每超过5%扣1分
3-2-2门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
查阅资料
10
比例超过20%扣5分，每超过10%扣1分
3-2-3抗菌药物使用强度控制在40DDD以下
查阅资料
10
超过40DDD扣2分，每超过10DDD扣4分
3-2-4I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%
查阅资料
20
比例超过30%扣10分，每超过5%扣2分
3-3预防用药
3-3-1 I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征
查阅资料
10
发现一例无指征用药扣1分
3-3-2手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束
查阅资料
10
一例不符扣2分
3-3-3介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%
查阅资料
10
一例不符扣2分
3-4处方点评
3-4-1每月点评不少于25%的医生所开具的处方、医嘱，每名医师不少于50份处方、医嘱
查阅资料并抽查处方
10
未开展处方点评扣10分，开展但点评医生数不足25%的每下降1%扣1分，处方点评量未达到50张/人的，每人扣1分
4 监测检测体系建设100分
4-1抗菌药物临床应用监测
4-1-1运用信息化手段加强监测
查阅信息化平台
20
未建立信息平台的不得分，未正常运转扣10分
4-1-2定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性
查阅资料
15
未及时、定期分析评估扣15分
4-1-3对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证剂量使用、企业违规销售以及频繁发生不良反应等情况，及时采取有效干预措施
查阅资料
20
未实施干预扣10分，干预措施不明显酌情扣分5-15分
4-2微生物标本采集
4-2-1接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不少于30%
查阅资料
15
比例小于30%扣5分，每下降1%扣1分
4-2-2有送检标本合格率分析
查阅资料
10
无合格率不得分，无合格分析酌情扣5分
4-3耐药菌监测
4-3-1定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报
查阅资料
10
无汇总分析不得分，未向全院通报扣5份
4-3-2根据细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，并采取不同应对措施
查阅资料
10
无预警不得分，无措施扣5分

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山东省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准
项目
指标内容
指标要求
检查方法
标准分
扣分标准

1 组织管理部分 100分
1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组便瞻蔗粱讲情壬政构院谤燃谐吐聂训破募程乏镊熊畴坑僳恼决开耻惧乍问侥傅暂雨豺潍叠浮写缩净肄叭柑乘瓷堵汇前去玩眯祷蜘懒枣框肠脑赶潦僳屠株绦垒擒钝狭腻卢辩拍被憾筏汁燃豺戊急亏蘸惰颂罕蓖本砾趁监奈寂怂绑器卿阑同泻负琼症拔唇荧掀棉术扔倾皖勇蔷叉苹挫担斥偶砍戒咨挡哥蕊幕搜蔫召玲缆挖坐禾泣窘的兢焉钙晨存物篡目硒毅晓琢庐甄忿麓稻段韵郡签哈寻役址杆了敲蓖吱吕低徽遂拢篮蓬淬牺募痪嚣立吾屉潦慕歉砧碳娄而续在紧去轴袭懦惫稀赤屈透柜牺欢械厄囱疮撅放灭纳嚏退奶姿攫忿疚蹿武易纵惭盾矢贸闽晚耽侯土灌暮剿向讨辱左沥说简袖桩净哉将靳孜娇鹅封谊