叉车表格样表.doc

样 表
特种设备作业人员培训考试申请表（此表用黑色水性笔填写）
*申请人姓名
招考人员姓名
*性别
男/女
两张照片都粘

粘
相
片
粘
相
片
*文化限度
初中及以上
*专业工龄
写从事该作业项目
年限，必须2年及以上
*身份证号
照身份证上抄
*职称
单位评的初/中/高级
工程师（没评就写无）
*所学专业
写在学校所学的专业，
（专科学历以下写无）
*培训考核作业项目

□电梯安全管理员□起重安全管理员□游乐设施安全管理员□游乐设施安装
□起重司机□起重司索□起重指挥□游乐设施维修
□起重机械安装维修□起重电气安装□起重电气维修□游乐设施操作
□电梯司机□厂车司机□厂车维修□结构焊
□电梯机械安装维修□电梯电气安装□电梯电气维修□叉车司机
在所学项目栏前的方框中打“√”
注：关于挖掘机装载机铲运机挖掘装载机的培训不属于我所培训考核项目
学员编号（系统生成）
系统生成
*毕业院校
写你是哪个学校毕业的（专科学历以下就写无）
*纯熟限度
□新手□熟手
（打“√”）
*个人家庭
电话/手机
写你自己的手机号码
*邮政编码
写单位邮编或者
家里邮编都可以
*通信地址
写你现在住的地方的地址（不清楚就照抄身份证上的地址）
*单位电话
必须填写（如有分机需填写分机号）
联系人
本人或其他联系人
*单位全称
（不能少于8个字）
必须填写单位全称——即单位门口挂牌的全名

*拟定参与考试日期
年 月 日
（签字）报考人员姓名
（参照学员培训时间表填写）
*单位地址
（不能少于12个字）写具体地址：XX区XX路XX号）
工作简历

用人单位
将身份证复印件正面的左边沿粘于此处
意见（注）
必须加盖单位公章
申请人：
1、身体状况能否适应所申请考核作业项目的需要□是□否
2.是否通过安全教育和培训□是□否
3、是否有3个月以上申请项目的实习经历□是□否
（公章）
年月日（在是否前打“√”）
相关材料
□身份证（复印件，1份）□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□1寸正面免冠照片（2张）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
*申请人（签字）：报考人员姓名*日期：填表日期
备注：1、本表中带“*”是必需填写的项目；2、申请培训考核作业种类与项目参考培训告知填写。
样 表

特种设备作业人员复审考试申请表（此表用黑色水性笔填写）
*申请人姓名
招考人员姓名
*性别
男/女
*文化限度
填学历
*身份证号
照身份证上抄
*专业工龄
从事作业项目年限必须在4年及以上
*职称
单位评的初/中/高级
工程师（没评就写无）
*所学专业
写在学校所学的专业，
（专科学历以下写无）
*通信地址
写你现在住的地方的地址（不清楚就照抄身份证上的地址）
*邮政编码
写单位邮编或者
家里邮编都可以
*个人家庭电话/手机
写你自己的手机号码

*申请复审
作业项目
□电梯安全管理员□起重安全管理员□游乐设施安全管理员□游乐设施安装
□起重司机□起重司索□起重指挥□游乐设施维修
□起重机械安装维修□起重电气安装□起重电气维修□游乐设施操作
□电梯司机□厂车司机□厂车维修□结构焊
□电梯机械安装维修□电梯电气安装□电梯电气维修□叉车司机
在所学项目栏前的方框中打“√”
注：关于挖掘机装载机铲运机挖掘装载机的培训不属于我所培训考核项目
*证书编号
写你需要年审的证书编号
*有效日期
年月日­­­­­-----年月日
（证书上最后一次的时间）
是否申请延长下次复审期限：□是□否
*联系电话
填写本人手机号码或单位电话，如有分机需填写分机号
联系人
本人或其它联系人姓名
*单位全称
（不能少于8个字）
必须填写单位全称——即单位门口挂牌的全名

*拟定参与考试日期
年 月 日
□不参与
（签字）：报考人员姓名（参照学员培训时间表填写）
*单位地址
（不能少于12个字）写具体地址：XX区XX路XX号
工作简历

培训情况
新办证时在哪接受的培训，时长
用人单位
意见（注）
必须加盖单位公章

申请人：
1、身体状况能否适应所申请考核作业项目的需要□是□否不填

不填
不填
2、是否通过安全教育和培训□是□否
3、有无违规、违法等不良记录□是□否
（公章）
年月日（在是否前打“√”）
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）（武汉市特检所办理的证件附原件）
□其他（安监局的IC卡，其他省市的证件都附复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
*申请人（签字）：报考人员姓名*日期：填表日期
备注：1、本表中带“*”是必需填写的项目；2、申请培训考核作业种类与项目参考培训告知填写。