2014年医政目标考核细则.doc

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考核单位： 实得分： 考核时间： 年 月 日
目标
目标内容
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2014年医政目标绩效考核细则（二级医院）
考核单位： 实得分： 考核时间： 年 月 日
目标
目标内容
评分要求
分值
得分
依法执业
严格执行《执业医师法》《医疗机构管理条例》《药品管理法》等卫生行政法律、法规，杜绝违法违规行为。
查看《医疗机构执业许可证》以及查对人事档案或职工花名册，是否有非法卫技人员行医或医师、护士未经注册执业

质量管理体系建设
1、建立医疗质量管理体系，组织、人员结构合理；院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、健全建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责。按照规范建立院、科质量管理5大卷。
1、查阅医疗机构医疗质量管理的职能部门及专职人员的配置情况，医疗机构医疗质量管理的相关制定与措施。
2、查阅各管理组织的工作制度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料。

医疗质量
1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度；启动医院等级评审工作。
2、门诊登记、电子处方、住院电子病历、护理记录等医疗文书书写规范。
3、医疗、重症监护、麻醉、临床检验、医学影像和病理执行相关规定，实行技术操作规范和科学的质量管理制度。
1、抽查临床科室的相关资料及核心制度的考核体系；
2、随机抽取100例门诊电子处方，书写合格率未≥90%；抽查电子病历10份病历甲级率未大于>90%；随机抽查门诊登记,门诊登记合格率未大于>90%；抽查通用门诊病历及住院病历首页的执行情况；
3、抽查危重病人 抢救成功率、麻醉死亡率、CT检查阳性率、MRI及大型X光机检查阳性率、临床主要诊断与病理诊断符合率、出入院诊断符合率等量化指标情况。

医疗安全
1、严格履行知情告知义务，规范各种告知书；
2、加强医疗服务安全管理，制定制度，开展相关学习及考评等。
3、加强医患沟通办公室的管理及建设工作，严格责任追究。
4、以科室为单位每年开展一次法律法规规章制度培训、考核，并把情况上报卫生局医政科；每季召开科主任（责任医生）例会，定期总结分析本单位医疗安全形势，及时发现和消除医疗安全隐患。
5、制定医患纠纷防范及处置预案，层层签订医疗质量和医疗安全责任书；每月开展一次医疗安全自查和医疗纠纷隐患排查，并有季度总结分析报告。
6、健全医患纠纷报告制度，按规定报告医患纠纷，不得隐瞒、缓报、谎报。（2分）
7、健全医患纠纷报告制度，按规定报告医患纠纷，不得隐瞒、缓报、谎报。建立医疗纠纷三级常规处置预案，发生医疗纠纷后，医疗机构应当立即启动医患纠纷处置预案。
1、查阅告知书是否规范；
2、查阅相关措施和制度及学习考评的资料；
3、发生医疗投诉，积极有效的解决，经查实，医疗机构负主要责任及次要责任的扣分；一般争议、未定性为医疗事故、定性为医疗事故、发现重大医疗过失行为、对隐瞒不报的均酌情扣分，扣完为止。

中医工作
1、按时间节点完成《基层中医药服务能力提升工程目标承诺书》中的各项目标；
2、中医门诊、病房等诊疗工作中严格执行中医药标准规范；建立中医工作台账，中医服务量、中医门诊登记、中医处方等符合规范；
3、中药房严格执行中药饮片购进备案制度，配备中药饮片数达标，并提供煎药服务。
4、积极推广中医药适宜技术，开展中医药预防保健及康复服务，县二医院负责管理辖区内村站开展中医药适宜技术推广工作。
1、未按照《基层中医药服务能力提升工程目标承诺书》时间节点完成的酌情扣分；
2、查年度中医工作台帐及逐级年报表制度落实情况, 台帐缺一种表扣1分；查中医医疗业务统计表、中医药基本情况汇总表、门诊登记本，抽查中药、中成药处方各50张,； 
3、查阅中医药服务记录，实际掌握技术≥10项；
4、查阅开展中医药预防保健及康复服务工作的相关资料；
5、查阅中药饮片购进备案资料，配备中药饮片数量不合格的扣0.5分；不能提供煎药服务的扣0.5分

市中医院中医工作
1、开展3个省级以上中医特色专科专病建设（含针灸理疗康复特色专科），形成两个以上在当地有影响的中医专科(专病)。组织推广中医药新技术、新成果2项以上。
2、认真开展“治未病”试点工作,有记录、图片等资料。
3、负责基层医疗机构中医指导工作，每年为基层培训中医药人员不少于14人，下乡业务指导不少于6次；
4、中医住院病历符合规范。
1、查阅中医药预防保健及康复服务能力建设项目开展情况，有记录、图片等资料；
2.重点学科未持续发展扣2分；特色专科（专病）不足3个的，每少1个扣1分；
3、查阅开展“治未病”试点工作,有记录、图片等资料；
4、查阅开展培训、指导工作的记录、图片等资料；
5、抽查中医住院病历10份。

临床
用血
1、实验室相关管理规范，制度完善，实施齐全；
2、合理用血，输血适应症≥90％；急诊用血按照规范填表申报；医院成分输血≥65％以上；
3、输血病历管理规范。
1、查阅资料，实地查看设施设备是否符合要求；
2、抽查病历了解合理用血，输血适应症、急诊用血、成分输血是否规范；
3、输血病历中“输血治疗同意书”、“临床输血申请书”、“输血记录单”（交叉配血报告单）“输血前九项检查”以及病历中记录有无输血反应等是否规范。

贮血库管理
实验室相关管理规范，制度完善；贮血库布局、贮血条件、用血管理、医疗用血收费必须按有关法律法规要求执行；及时通过专用网络上报取用血信息；负责全市用血的规范统计上报。保证用血需求和安全。
1、查阅实验室相关管理制度文件和资料，
2、用血管理及统计规范，做好贮血库的贮血计划，保证用血需求和安全。

药事
管理
1、药事管理制度齐全、硬件设施完备，处方配方合格率、处方调配复核双签、不良反应跟踪等达标；
2、麻醉药品、精神药品的管理，符合国家法规要求；
3、抗生素专项整治检查，抗生素使用率门诊低于20%，住院低部低于60%，抗生素品种低于35种。
1、查阅医院药事管理制度、用药目录、药品效期一览表等资料，查看设施设备，抽查100张处方，了解配方合格率、处方调配复核双签情况、基本数据统计、不良反应跟踪等是否达标；
2、查看麻醉药品、精神药品的管理的相关制度是否健全，相关登记，储存保管、使用、销毁是否符合要求，处方合格率是否达标；
3、按照抗生素专项整治活动实施方案要求开展相关检查。

护理
质量

1、有健全的护理管理组织体系，责任明确；
2、有护理各项工作制度，岗位职责和工作标准，制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案；
3、严格执行护理核心制度及卫生部新增加的手术安全核查制度；
4、临床护理工作以病员为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务， 并按照《四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准（试行）》，持续认真开展优质护理服务活动。
1、查阅相关制度、职责分工、考核标准、考核办法等资料
2、查阅开展护理质控、基础护理合格率、特一级护理合格率及急救药品完好率等各项指标；
3、护士着装、仪表符合规定要求、严格执行护理核心制度及手术安全核查制度，缺一次
4、扣1分，扣完为此。
4、开展优质护理服务活动参照《四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准（试行）》扣分。

院感
1、建立医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度；每季度开展医院感染全员教育与培训，医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求，并有定期相关监测。
2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范；每月一次院感质控，并有质控简报。
3、格医疗废物进行管理规范，认真执行五联单管理等制度，手术器械的消毒、清洗、包装、灭菌符合规范，常规器械消毒合格率达100%。
4、合理使用抗生素，开展耐药菌株监测
1、查医院感染管理规章制度、培训、医院的布局、设施等资料；
2、认真开展院感质控，核查相关指标和监控数据
3、按照《医疗废物管理条例》进行管理，医疗废物集中处置达100%；医疗废水处理达国家标准，医疗废物及医疗废水相关资料齐全，；一次性医疗器具管理符合有关要求；每年签订了医废处置合同、特殊危险废物处置合同、病理性废物处置合同，常规器械消毒合格率达100%；
4、未开展耐药菌株监测扣1分。

继续
教育
1、针对继续医学教育有制度、计划、总结及单位人员培养规划等；
2、加强人员培训、考核，按时市局、县局规定的各项培训等，完成率达100%。
3、建立卫生技术人员继续教育档案，专业技术人员每年完成继续教育学分20分，并按时录入继教学分。
4、加强医务人员“三基”“三严”培训及考核必须人人达标,并有考核计划、落实措施及总结。
5、积极发表学术论文，在国家级学术刊物或省级学术期刊发表论文(县医院≥20篇;中医院≥20篇;二医院≥15篇;保健院≥10篇)。规范省市级继续教育项目申报及评审工作，积极申报省市级继教项目。
1、查阅培训制度、培训计划、总结（实施情况）等资料
2、全年参加适宜技术培训须≥3次，按要求参加全科转岗培训及考试、住院医师规范化培训；
3、卫技人员参加继教达100%，继教学分合格率达≥95%，并按时录入继教学分；
4、病房护理“三基”“三严”考核每月一次，全院全年两次，病房医师“三基”“三严”考核每季度一次，全院全年两次，查阅相关记录；
5、查阅发表论文及继教项目申报的复印件资料等。

学科
建设
全年开展新技术、新项目或现有科研成果2项；开展省市县推广的卫生适宜技术3项；发展特色专科至少1项；认真研究，因地制宜，提出并制定本单位专科发展规划；积极申报重点专科（学科）、科研课题、卫生适宜技术、科技进步奖及医学科技奖等。
1、未开展新技术、新项目或现有科研成果，少一项扣0.5 分；未开展省市县推广的卫生适宜技术少一项扣0.5 分。
2、未发展特色专科，未开展、未组织实施扣1分；无发展规划及实施措施及总结扣0.5分。

人民医院、中医院白内障工程
完善的管理制度、患者信息是否完善、手术开展情况和信息数据上报准确、及时；完成市上下达的中央复明工程手术数量任务
查阅相关的管理制度、计划、总结等；按照规定及时上报患者信息，在规定时间内完成中央复明工程手术的任务。

医疗
保障
完成医疗保障以及临时交办的相关任务
完成一次大型医疗保障0.5分，超过一天加0.2分；完成一次一般医疗保障0.3分，超过一天加0.1分；未完成临时交办任务一次扣1-2分；

对口
支援
开展县级医院对口支援镇卫生院（社区卫生服务中心）活动、送医下乡活动
实地查看对口支援的安排、指导记录，对口镇卫生院进行业务查房指导等，数据统计是否完善。

惠民
医疗
落实医疗救助政策及提供惠民医疗服务
落实医疗救助相关政策，实现医疗救助和惠民医疗的信息化档案管理，及时真实上报惠民数据，优惠措施或制度等上墙公示。

三好
一满意活动
1、社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地病人复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。
2、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等。
3、推进同级医疗机构检查、检验结果互认
4、建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。
各项预约率不达标扣0.5分
未推行“先诊疗，后结算”模式，未提供方便快捷的检查结果查询服务，未改善服务流程及服务措施扣1分。
未推进同级医疗机构检查、检验结果互认扣0.5分。
未建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度扣0.5分

应急管理工作
1、应急工作有计划、总结及应急队伍建设情况；
2、应急值守保证24小时通讯畅通，应急物质有储备；
3、应急信息上报及时、规范，突发事件处理迅速、服从统一安排；
4、开展多形式的应急培训和演练。
5、按要求完成创建卫生应急综合示范县相关工作。
查阅单位应急工作计划、总结及应急预案等资料；抽查应急电话是否畅通，应急值班制度是否落实，应急是否有物质储备及清单；应急信息上报是否有专人负责，上报是否及时、规范；查阅应急培训及演练的资料；查阅创建工作的相关资料。 

实施国家基药制度
1、基药管理体系建设完善：有制度、管理组织分工明确，协作机制健全；制定基药考核方案，每月进行考核，并与绩效挂钩；辖区村卫生站、社区卫生站实施基药工作，按月进行监管，考核；
2、宣传基药相关工作，培训业务人员，总结提升工作成效，及时报送相关工作及报表，公示相关基药价格及信息；
3、落实基药考核指标，医疗机构基药品种、销售额达标、上网采购、实行零差额销售药等考核达标；
4、辖区内村卫生站实施基药达到上级要求。
1、查阅实施国家基药制度的相关资料，查每月基药绩效考核记录，绩效考核方案，查阅各管理组织的工作制度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料；
2、查基药宣传栏资料，业务人员培训资料，工作简报及相关报表等资料；
3、查病历、处方、进货单据、统计报表等，查药房、库房等现场了解实施基药是否达到上级要求；
4、二医院需查阅对辖区内村卫生站、社区卫生站实施基药督查情况。
5、县级医院指标下降1%扣1分，阳光采购积分未达标扣5分。

其他
完成市局下达的目标工作任务及各种专项工作；相关人员按时参加会议；按时报送各项报表、资料，相关数据及资料必须真实、完善。
未完成目标任务及其他专项任务，无相关资料（总结、信息、图片等）每次扣0.5分；相关人员未按时参加会议一次扣0.5分，未参加会议一次扣1分；未按时报送相关报表、资料，一次扣0.5分，扣完为止，上报数据及资料弄虚作假扣1-3分。

亮点
1、二级医院获南通市科技成果奖（不含引进奖），获江苏省科技成果奖（不含引进奖），获国家科技成果奖（不含引进奖），其他单位获启东市以上科技成果奖励，根据奖励情况加分。
2、单位工作获南通市政府以上，综合工作获启东市政府以上表彰的给予加分。
3、二级医院创成南通市、省重点专科或者获得南通市、省重点建设专科，其他单位创成启东市重点专科或南通市特色专科，视情加分。
4、单位新闻信息宣传工作超额完成任务的，按2013年信息宣传考评办法加分。
5、单位完成创等升级的。
6、单位控烟工作达标按2013年卫生系统控烟工作考核办法加分。
以医政科备案为准。

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考核单位： 实得分： 考核时间： 年 月 日
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