持续质量改进记录表.doc

科室连续质量改善登记表
201 年度 科室 区
1.项目名称: 减少各种护理执行单署名的漏签性
2.预期目的：<1%
3.问题叙述：各种护理执行单的署名缺漏或及时性不够。
4. 因素分析：
①　 护士对各项护理执行单的署名不够重视。
②　 科室护理人员缺编，工作繁忙。
③　 护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。
④　 护士长督查不够，没有及时解决不规范现象。
⑤　 护士执行操作流程的依从性不够。
⑥　 部分护士的责任心不够强。
⑦　 低年资护士增长，实习生存在单独操作现象。
5.是否展开调查与改善：（√）展开PDCA调查与改善 （ ）偶发性异常，不需调查
计划（Plan）
改善方案
1) 全面提高护士对各项护理执行单的重视性。
2) 注意合理弹性排班，减少单位时间内工作繁忙的现象。
3) 学习病历的规范规定及有关病历的法律意义。
4) 护士长加强稽查力度，及时了解署名情况。
5) 科内进行规范操作考核。
6) 教育护士提高责任心。
7) 学习科室各种执行单的填写规范。
8) 加强带教新护士及实习生。

实行（Do）
1) 科室举行PDCA的会议，做到科室所有成员知晓与参与。
2) 讨论各班职责的合理性，并进行改善，使护士单位时间避免出现过于繁忙的现象。
3) 向护理部申请增长护士人数。
4) 学习病历检查评分标准及法律知识。
5) 护士长及时检查每日护理执行单的署名情况，并了解负责人。
6) 整理科室护理执行单的具体种类，组织护士进行学习。
7) 新护士及实习生由专人带教。

解决（Action）

监控：以渐长周期连续进行监察，直至科室此项护理稳定运营，护士养成良好的习惯。

检查（Check）
1) 每日抽查护士执行单的署名情况，漏签率<1%
2) 每位护士都了解掌握病历规范规定。
3) 护士对执行单署名重视，能积极规范执行操作流程。

一、项目： 减少各种护理执行单署名的漏签性（至<1%）
二、与各种护理执行单漏署名有关的不良事件：药物执行后未署名，患者自觉未
执行，护士无法核对举证。
三、成立改善小组
组长：
成员：全体护士
四、 改善前现状调研：（检查的执行单涉及：输液巡视单、口服卡）
1.各种护理执行单署名情况
日期
1月10日
1月11日
1月12日
1月13日
1月15日
合 计
抽查 的
署名总数
60
55
61
65
62
303
漏 签
数
20
16
18
15
19
88
漏签率
33%
29%
29%
23%
27%
29%
调查中发现各种护理执行单署名的漏签率占29%左右。
2. 护士对署名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。

五、第一次复查（2023年3月份）
日期
3月11日
3月12日
3月13日
3月14日
3月15日
合 计
抽查 的
署名总数
64
62
58
60
55
299
漏 签
名 数
11
10
9
10
9
56
漏签率
17%
16%
15%
16%
16%
18%
1.调查中发现各种护理执行单署名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。
2.护士对署名重视度增长，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。

六、第二次复查（2023年6月份）
日期
6月9日
6月11日
6月12日
6月13日
6月14日
合 计
抽查 的
署名总数
65
68
55
64
58
310
漏 签
名 数
10
9
8
10
9
46
漏签率
15%
13%
14%
15%
15%
14%
1.调查中发现各种护理执行单署名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。
2.护士对署名重视度增长，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。

七、第三次复查（2023年9月份）
日期
9月10日
9月11日
9月12日
9月13日
9月14日
合 计
抽查 的
署名总数
68
71
60
62
55
316
漏 签
名 数
9
8
8
10
7
42
漏签率
13%
11%
13%
16%
12%
13%
1.调查中发现各种护理执行单署名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。
2.护士对署名重视度连续加强，能每日进行署名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。
3.本季度改善的进度减慢的因素分析：
1）、低年资护士增长过快，轮转人员多。
2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。
3）、护士长监督不到位，平时此项护理改善项目宣传不够
4）、监督人（责任护士）人员不稳定。

八、第四次复查（2023年12月份）
日期
12月10日
12月13日
12月15日
12月16日
12月18日
合 计
抽查 的
署名总数
65
60
70
65
61
321
漏 签
名 数
8
6
5
8
7
34
漏签率
12%
10%
7%
12%
11%
10%
1.调查中发现各种护理执行单署名的漏签率占10%左右，较一季度下降3%。
2.护士对署名重视度连续加强，能每日进行署名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。

九、未达成<5%的对的率的因素：
1.护士责任心不强，操作后署名的意识还不够强。
2.护士培训教育不够。
3.人员轮转后，护士长对此项CQI的宣传力度不够。
4.无处罚机制。
十、改善措施：
检查结果汇总，科室进行讨论，提出整改措施：
1. 增长督查的频率，及时与执行不到位者沟通。
2. 低年资护士培训进一步加强，排班时注重新老搭配。
3. 漏签频发者进行批评处罚。
4. 次年对此项目继续进行关注