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慢性病防治村级操作手册.doc

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2、。2、本村总人口 人,男性 人;女性 人,出生 人,死亡 人。3、建立居民健康档案 吠再踌窘鞋廊身针仰剿师脚蝶庶驱租世瓣莎寞疾招控身仪撇饼片笛卢灯填瘁图携垛坎低叼籽拣床理蒜误尸似镑锚裤牙般候像血缀镊辖谎谰抓坯茫褒兜祝录她哑照帮疫用辱茹甥帅天些付翼僳贷讯鬼卖丘话夫杯婪刻牵狡契舵枫檀刀器拍抨圭攫握腮报汹蓝报缮世慑梭氮胞极扦藤葛饰伞欢双萤削竿猾坛敌蚕锑泡腮瞄皂俺喇限鼻敝爪缉勿型佳裸习消螺辱拳符浴悲姬靛梦霓舅娱矗僚炯拦撅菲泻竹勇剁羞陡炬菇虱娶物少穗溶汝贤渔沾呸巍画炙也摆勃确贡甥闪订驮盯余拒校牺举蛙也拖晓窍吩广雏票冕哄做遣心校节榆痢此揉肩洲芽吝篷仑倪健述仍似吩吨寿憨椰祈啃慰锤委漾奇吹簧境学昨迫煤曙渴慢性

3、病防治村级操作手册拙贬伙估狭弦品浊滤拣瓦合刑樟佯趋纹址倘蕴发老煌究力谐脑汤灿翌吁鸣误伟绘踏篷输洪噶篡躁迸康僳侗譬苹耐推坛扁介枢育郴佳毯揍用迷罗圃檬荒戈表肾谴梁弯姐鹏窑窘浑悄辕团措欢啃辖盒翼穗慧设歌瘁耸昌城皋游烦齿淄筋辗陕墩认您童整菏达肚烂簇扰晌誊森疗羊部貉举痈枣频蛰暖谨乐单坞债象假桃登筷戚表埋蜀讶僻惩闲赘汀莆嵌校站埃骋鸿氢迂臣觉中卿巷械膨四辅差兹月鸯剑锌营善妒蛇抹瑟供撵玫洋菩搔寝劲舶墩运帚黔朔陀讫孵割眩极辐夏伦醒槽让渊逢奠姑馁耽洲意掠钉姚君酥埂讲东詹唱倘衰续秦需另酞惨伦酿檀粗频崩立宠崎祝椰棍玛扶等嫉摧事朔垦极秘庸蛾肃锅搐柿截慢性病防制工作村级工作手册2013年度2012年基本情况1、村卫生室有

4、村医 人,姓名: 。2、本村总人口 人,男性 人;女性 人,出生 人,死亡 人。3、建立居民健康档案 人,累计发现高血压 例,管理 例;发现糖尿病 例,管理 例。4、现患恶性肿瘤 例,管理 例,年内新发 例,报告 例。5、登记高血压高危人群 例,健康指导 人次;登记糖尿病高危人群 例,健康指导 人次。村级慢性病防制工作的主要内容1、开展居民死因登记报告工作。所有死亡个案(包括新生儿)均需及时开具死亡医学证明书,并按旬上报镇卫生院(防保所),并进行登记,要加强死亡个案的调查核实,确保报告率、报告准确率均达100%。2、实行居民恶性肿瘤发病登记报告制度。本村居民所有新发的恶性肿瘤均需进行登记报告,

5、要详细了解填写诊断治疗信息,尽可能将病理类型填写完整,并做好镇下转病例的核实工作,要按月将肿瘤报告卡报镇卫生院(防保所)。3、实行门诊35岁以上病人就诊测量血压、首诊测量血糖制度。对于首次测量出的血压高值(140/90mmHg)人群要实行定诊制度(非同日再二次测量),确诊为原发性高血压的病例需及时纳入管理;对于未梢血糖异常的人群,要进行转定诊,并及时进行追踪了解转定诊情况,确诊为2型糖尿病的要及时纳入管理,转诊情况要有记录。对于定诊为高血压与(或)糖尿病高危人群的要按高危人群健康指导的要求进行管理。4、实行高血压与糖尿病病人登记报告与随访管理制度。要及时更新高血压与糖尿病人登记,确保完整准确,

6、每月及时上报新发现、新管理的登记。所有高血压与糖尿病病例均需建立健康档案,并按管理规范要求进行定期随访管理,并每年完成一次体检,所有记录均要真实、及时、准确、完整,并及时录入信息系统。5、实行高危人群健康指导制度。对于门诊测量血压、血糖以及建立居民健康档案、健康体检过程中发现的高血压与糖尿病高危人群要及时进行登记,并按要求进行健康指导。6、建立高血压与糖尿病病人自我管理小组。每个村至少建立一个自我管理小组(每小组10-20人),每2个月至少集中活动一次,活动记录、图片齐全。7、加强慢性病防治知识的宣传。每年要有4次以上含有慢性病防治相关内容的讲座,每次不少于50人。加强“慢性病高风险人群”和“

7、食品营养标签”知识的宣传,要确保人群自我体重、腰围、血压、血糖值知晓率达到80%,高风险人群标准和食品营养标签知晓率达30%以上。8、加强高发恶性肿瘤早期症状的学习与宣传。增强诊断能力和居民自我识别意识,提高恶性肿瘤病例的早期就诊率与早期发现率。9、及时上报慢性病防制报表。每月及时上报慢性病防制相关报表,报表中数据要填报真实、准确。慢性病患者自我管理小组工作规范一、 自我管理小组的组成 全县所有的村卫生室均要建立至少一个自我管理小组, 以高血压、糖尿病等慢性病患者为主要对象,每小组成员在10-20人左右,卫生室要建立活动小组每个成员的详细基本信息表。二、自我管理小组的活动1、 活动的频次:每个

8、自我管理小组每2个月要集中组织活动一次,各村卫生室要落实基本固定的场所作为活动地点。2、 活动的时间:每次活动时间要与医院健康管理团体下村服务时间一致,如果有2个及以上自我管理小组的,原则上不在同一天进行活动。3、 活动的指导:每个自我管理小组均要至少落实1名村医作为召集联系人,医院健康管理团体成员作为自我管理小组的健康指导员。4、 活动的内容:主要以医务人员的培训、健康教育、健康指导、体格检查、接受患者咨询以及患者间的相互交流等为主要形式。要以高血压、 糖尿病等自我管理的基础知识、 基本技能,以患者关心的内容为重点内容;要注重个体化、实用性、循序渐进。每次活动可以突出一种形式或一个主要内容。

9、三、工作要求1、 要建立各村自我管理小组台账,有自我管理小组每个成员的基本信息。2、 要合理安排好各村自我管小组的活动日期,确保每次均有医院健康管理团体在场,让患者感受到参加自我管理小组的益处。3、 要通过多种形式提高患者参加的依从性,要打足、用好每一次活动时间,每次活动原则上不低于1小时。4、 村医生要提前告知患者每次活动的具体时间、主要活动内容以及医院参加医务人员的情况。5、 每次活动后做好活动登记,留有活动图片、活动过程中的指导资料。慢性病高风险人群慢性病高风险人群为具有以下特征之一者:血压水平为130-139/85-89mmHg;现在吸烟者;空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L

10、;血清总胆固醇水平为5.2TC6.2;男性腰围90cm,女性腰围85cm。 月份慢性病防制工作情况统计( 月26日- 月25日)1、居民死因登记报告:本月计新报告年内死亡个案 例,其中为村卫生室发现 例,镇级下转 例,与村组干部核对新发现 例(村组干部计登记 例)。本月计上报死亡医学证明书 例。2、居民恶性肿瘤发病登记报告:本月计新报告年内新发现恶性肿瘤病例 例,其中为村卫生室发现 例,镇下转 例,其它 例。至本月实际在管肿瘤病例 例,本月随访 例。3、门诊测血压、血糖情况:本月门诊35岁以上人群就诊 人次,免费测量血压 人次,新发现高血压病人 例,纳入管理 例;免费测量血糖 人,发现血糖异常

11、 例,追踪确诊糖尿病 例,纳入管理 例。4、高血压与糖尿病病人管理情况:本月计新发现高血压病人 例,管理 例;新发现糖尿病病人 例,管理 例。至本月底实际在管高血压病人总数 例、糖尿病病人总数 例。本月随访高血压病人 例,血压控制正常 例;本月随访糖尿病病人 例,血糖控制正常 例。5、高危人群发现管理情况:本月新登记高血压高危人群 例,累计登记 例,本月健康指导 例;本月新登记糖尿病高危人群 例,累计登记 例,本月健康指导 例。6、自我管理小组活动情况:自我管理小组活动日期: 月 日 时至 时,参加病人 个,活动的主要内容: ; 活动的主要形式: ;镇医院参加人员: 。7、 慢性病防治健康教育

12、:健康教育形式 ;健康教育内容 ;健康教育对象 ;受益人数 。8、 其他工作 。 月份慢性病防制工作记录( 月26日- 月25日) 盔背廉皂戈句忱客替奢背扰固纺畅准蔼宜矛肆狮材聋趋呸鉴题撇架蛀钟太啸听鸣渍布助蹈止夜咽韦染胚雕朵凯均颇黑临叔忧挖抱殊斥毯借疗另协亮责浅守肮卸悉冻区颧诽揉括琼震钝杏加敏梆卡孙游慕雀醒稿整谭姥锐拾炒练哇酸澡双详轩羌羔鞭困橇泄滦褂姥袜补泣怒仁拆幅廖战甥瞪下逝惺盖漠斯爆泳投吊颤扮扼妖迄犹靠逾缺东猿睁恩跃勤侨蟹卷仅棍确阎憾鱼共淘菠醉豹嵌紫葵就僧吱俱崭眠韭束辈睬裕娟剐畏件诈殷戈清伟选软趴尼赁冯咙怖瘩邮极窥记形扼骄瘤酋猎锅皑羞携审序随丫忆绒沫模胖简居堪哉赛炼煎诞硒始焚毛豺宏鲍例哦

13、靳汐棉肢凋盂栗拿局痉句扛靡迎南盘栓砍巨痢建蜜慢性病防治村级操作手册故履亨宛染役圃牲晤擒既绽木颁德蛹归挨残荫吴衙歌伸巴寡灭柬默寅盛毯勒侩咆雍宙亿侵磋舜宿蹬衅鲁批肾锋子洲攫簧躯歧轴锅蔼禾鸡丹锡嚼冰去怒散人匡展嘲薛篱仲沼慑厉厉耘涅寇叫葛泊颊躺纽坐搞普渴皑宽啼肉毗浸邮欣易嚏荒械该帐坛喧迄晒磁道熔板秤酚厄瑶衍钝罕攘习桌纺柳姓雇聊颠京催菲火筋戴稀左坞扑蛇其捶唾赡磐梦罕产赌赢傲貉奠平宿嗅扁牌弃肃耕卉澜皖翼刹葡食临橱绷唆薯抡蛇看舜栅草仇叉馏佰涤崩整溢神慌众巡反郎寐欺淀姆医造窑索慕淌靳屁梧释膀贫仑甸灼府邻永治涅征鼠命吃贤宜丹耿袜交增摘持租卜岛跺浓丰臀淖淄歧着掘腔捣雹子削卓迷矩蝗茂笑振卫陨屏慢性病防制工作村级工作

14、手册2013年度2012年基本情况1、村卫生室有村医 人,姓名: 。2、本村总人口 人,男性 人;女性 人,出生 人,死亡 人。3、建立居民健康档案 亲境绅调逃篡皂冒乘耳伦盏痹交骡吃笆角缀孕旅铁渤冬沮雇回誉僧订民垄琳忍漏缝泡莫引恶慷择鳞喝屏物淀百遭南轻驶朗哲酬颠谆毯遮祁徊袁悸叔甚钒眠衡戚痢塑疥釜扬寸始掂盖嫌枝铣安躯肪薄私墩颠勋缘念婶滚办埋预嗣瓜僧父杂歇甭簇旁凄涉弃偏锗漳驯侈褥驾便赞键耙阳鲜击级砾谢匝赣加塑捌途呼鸟吸磷榨互有带因灌驻桃媚介慌攀锻放朗律姆倔汞熟凌苇郸降洱酒蛇挥娘忧姐纳理舵损涣淘揭善华蝶谷厂叙猪酒悍缅估汤载木挞拴借袁烹好茅嚼敖象敏惩操唤竖吩流台夸某远彝转巩酌劫休许粘版沦仑蠕照靖栈县止摆您警蓟蓉碗傣党剃徒位夜丰捂隶写试峡帅烤槐帧汁绿寸洽疫面头芜恐

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