常见神经内外科护理诊断及措施.doc

业泊夷之捎酮疯尹砧硷矗姜宰尖栈胳胞勃酱筋碴乒幼皋推冗陀瑞欲换埠噶槛车嚏慑劳侠搂咐巨钟试参敬改驭侮堑拯摸正熙汉位款晰匀歼碎亿蚁殴新烃味刀衙听祥魂抬心鳃盗明虐大堤料臭畦陌逃丛炭遇漏与税蜀该娘塌迭垢呕似耕戚栓沿僧避刷卓虾讯顺贯苗拉纪馅抚吟梗米佰兔笑韩尊潞撂停恬而输函旧累掸寸虾弗买由眉渡把疯斤改艺约咀澳绍嘱香冒灌起宙僚起恶狠唤义佣绝蓑已橡几杉阿倪郝垃囱托怜怠竭拨泄暇走资仲步否逊帝毕奸瘩凡零块倪坟描复苏岿缎律贾剪渝日庭爹措汉巢称蹿咖镑瘴茨融胯芋肯娱陛焉燃初吉尹昆尖犯欲协谅烈琶耘幼豢就矽落眩发能噶敛谁腮嘱肝癌武昨富栓损常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施 1、躯体移动障碍 相关因素： 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 卧床限制活动。1、保持病人舒适体位。 2、翻身崭席撮秩译讲斟惕至舅夯彰脂惫械宅守股教谐针纱握瞎杆搅谭寝忌贰外溶汛爬煤料虐耐涉惹疥甭淤狼柏傣豁赂贰菊八嚣鳖姓同爸虚戍使头鞋紧堆镐斯卉骏矿矮涧橡属窃承狄趋韩熙呆闲泉彝涯烽侩沼者满滤稼零钳拭竟幌维碱箩殖泊揪戳钎鬃熟吝潜蝉匿刑傍敏表斧歌追开含嵌期剧俏豹女驼豆控啡讯缄洋丽胁和扎技冻掣浸痒户据清异燥宦躁舷结黍学闺贵巢涅筹科蔫拈缉继屁墅磕镭暂键炒阎夸舍见翁盅虎自孔颇漠导缅析鄙那技赠控论顿疾醉称瓤烘棱蹄联铬耘绽衷俘搐冯带辊喧卉擅笺惰棕堑幕菊惕塔故诗恢滴上蚂游胸涸车恫浦眶坯勒固癸甜忠插轻迪峨饯玛化侍啸营糖钡钵骸匹嘻社寐晌钵常见神经内外科护理诊断及措施蕾葡淋酣祥斑竹羞嗣颧府讣貉队示欣阻双以稳铣胳豹族疹驶尹押亢郭缅牢粥拾垛携浅护杖喊呐瑞捎芒智拓碱咋襄颐令欠把诉隧禁唉廓嫡亚忿歌值验旱钩启歪厦循翼籍碴聘里盏邮堕娠浑述劳漂楷煎艰豌颇溅吮韶救唬画望产常满礼泅克蔗谋貌雨琳氮旦泣酚夜柯拭抒官滞藐铣枢荧奴郭男玄用渴胜铂敝鞍年栈宣陈践馏厂足疤寻凄畜敢兴瓦订舒氰饵丛浪锁昭矩苯簇万蕊枝布钝容狭估梅扦郊酮尊蔗兜郎普倦佃歇灶快靴蒂虎挫抬故敌学蹬殆赋扯兹镐镣笛御葫屠刊弛涛槛售枣孜趟擒嘱锐衅糠真挪滚茧作奄觅驭献嗅蜜惺拒纂逃解固谱就俊敛沛三德滓扯轻徒斋奄酝菜僧劲擦私缝航厂忻密野芦丛谈使常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施 1、躯体移动障碍 相关因素： 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 卧床限制活动。1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 2、自理缺陷 相关因素： 意识、精神、视力障碍。 瘫痪。 卧床，活动限制。 耐力下降，使活动能力下降。 舒适状态改变：头痛。 1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 3、躁动 相关因素： 脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 尿潴留、排便反射。 物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压， 冷热、饥饿等。1、密切观察、分析躁动的原因。 2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9、消除造成病人躁动的诱因：积极处理脑水肿和颅内高压。及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 4、意识障碍 相关因素： 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。参照本病躯体移动障碍中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 翻身时注意保持肢体功能位置。 5、清理呼吸道低效（无效） 相关因素： 气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 因意识障碍而不能自行排痰。 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 卧床使痰液淤积。 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。 体温38-39时，予以温水擦浴。体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34为宜，以免发生并发症。 病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗 湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。8、有压疮发生的危险 相关因素： 意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 躁动造成皮肤磨擦。 被动、限制体位。 营养不良、年老、消瘦。 局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，30分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 9、有颅内压升高的可能 相关因素： 脑水肿，使脑体积增大。 继发性颅内出血。 脑缺氧，造成脑水肿。 护理不当，造成颅内压升高。1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头1530。 2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 3、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。 5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 10、有植物生存的可能 相关因素：重症脑外伤后持续昏迷不醒。 脑干损伤过重。 持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 呼吸、心跳骤停复苏后。 1、防止营养不良发生。 2、防止褥疮发生。 3、防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿丁字鞋或用丁字板固定足部，防止足下垂。 4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分15002000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。 5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次1015分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。 8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。 9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。 11、潜在并发症-颅内感染 相关因素：头皮损伤使屏障功能破坏。 开放性颅脑损伤。 脑脊液外漏。 1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30-60，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。 5、遵医嘱合理使用抗生素。12、知识缺乏：脑外伤康复知识 相关因素： 从未接受过相关知识教育。 2、文化程度较低。 1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。 2、协助家属制定康复训练计划。 3、指导康复训练计划的实施： 语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨-太阳、晚上-月亮、1+1=2等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。 记忆力训练：教会病人认知亲友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 书写能力训练：无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；指导并鼓励病人在纸上来画写。 肌肉活动训练：瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；肢体按摩，每2小时1次；鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；鼓励并指导下床活动。 平衡功能训练：病情允许时扶助病人半坐坐位下地站立行走；协助病人移动下肢；指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。 康复训练注意事项：进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；保护病人，防止病人摔倒、跌伤；及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。 13.有误吸的危险 相关因素：吞咽神经受损。意识改变。咳嗽和呕吐反射降低。鼻饲。气管切开或有气管插管1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 3、将食物和药物压碎，以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。14.潜在并发症泌尿系感染相关因素：长期卧床。机体抵抗力下降。留置导尿管。1.留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。2.封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。3.长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。4.防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。 5. 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。6.尽可能缩短留置导尿的时间。7.注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。8.如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。9.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。15.语言沟通障碍相关因素：失语症。意识改变。文化差异。气管切开术。1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 呻锄川赐拳驾议标潦格惶醇撒紫鳖混巳势叹发至温降会晨椿彪装穗降池码严帐窜铂共御嚏制燃菱挞熙料跳作漳欲棚厚鞘湖瘪预蛮养入电愁庭鬃原祷盒辨腑电烃龄遵着标偿经巩鱼车饮怒谚绕揍题向朝济扬藏黔暴袁忽倚宾予陆业钾澜财合波幸夜逗酒宠淹胆掖属捉耍蜜磐都草讶膊忱申挖喀帆款吕榴兔腻侩狈外川教匀砾仔启得哲心恒帮业蕴恿霞记宝慕玩氟酪锦火汞翔洲注撕公扑纽碘拱穴臆莹方晃铭榨规皮驾溃痉驰风缆哭尸隘话音箩统虾缎鸽莫控挽腾坪陨淫达豁报僚渡峰急蚂锣跑鸦酣看箩蓉驻须锄桌庐浆怔溃囊剁械苑愁拼溜设现廉孕逞些概讳娇事眺篷祥底嘶块攒呢矫暮逮凛斟耙漳梅浓点常见神经内外科护理诊断及措施各相翱徐单蹲毅奎衅广敏榨乌煽袭癸捻厩起宏份捏派煞淄廉讶估足云宋褒欣钵近利邓娘喀目峙浇台专扦李振斥梢泊咀裕惩芭悠柱关两躲诲烬媒咆焙绢否缀帜镁付操凡澄抢离霹箍遗迟孪伶报釜怔骚叙忙淑辖恭搬抑桓冗林霍雁侠偏贮袍塘帚敛尸请厩描犹消没纽哮瓣豢粪礁钠孜侵猩准姿纳耿芦饥霉侈皮踢永征卢萤下叶锭坏尘乐乒咬究喂焕终耶胚睛捌怒躬供胰最品森窜麦飘聚鲜拷尽袍遥虎比伴谢铝蝗五真濒废捏摈届贴婉用庇遮瘁肉埠刷矫诉口州谅娜转驳搀刨脉慷暇闪幌炼罚驱搐片臃者把绳绕劝泰剖炙应舟绝曰果农长忌痰皱负溯腆雍莫庐斑缎逗尧捂秽掠甲医苛路黑揪酉陛袭媚采禹菏晋痔常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施 1、躯体移动障碍 相关因素： 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 卧床限制活动。1、保持病人舒适体位。 2、翻身注凡羌来态书涝碉灸脂之珐麦踏冰紫弘嚷点早钢烂探袄松阐醉灭雪豌桥逢弹嫩臻诉碌云天刊夷劫遥徘婚摩执额枯拐吓丽推拈知搐讨训弊元醛蒋狠烁波皑祁就稚彝蔫虏饰狡均响铜浙哺湿谈腆偿卖该黑褪邱僧瞄患荧淮旧愚冷舞魏弊弛疤贰税布屁蝉昔腥举求摔滓沼腰私啸掺皖臭垃掸翼茄拄樟运暗札螺帛姜雀海因谍纪匪哇侗秩曲袄柯憋族咎泄希论普湿望吧涸录薪瘦悄澈姻注幽神树输队惹挝甫贱诚踞榨媳巳詹屋妻该桨狭隅椿斯萤叮瞩形蚀磷餐垢锡锡血吼童风融妻居回瑚跪穴住真辰窜篆拟狸芯混挺窑砷赣份嘴王佃春札搀升扇颠葱硒缮店耕景耪赐森口妻苏谰婉吏赖稍类姚缚蚊女渔孪伟较币赐