医院等级评审整改报告.doc

广丰裕丰医院等级评审整改汇报
广丰县卫生局：
12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既予以了充足肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出意见和提议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同步召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地看待本岗位存在问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，通过一种月时间工作，已整改到位。现将整改状况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配置局限性
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘任2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性认识，认识到健康教 育是现代医学重要构成部分；
（2）已根据医院实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度贯彻状况进行不定期地督查，增进了临床医生、护士对患者健康教育工作进行。
3、住院病人特殊检查和特殊治疗审批存在问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度学习和培训；
（3）已按制度规定进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩详细措施未贯彻问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩措施和实行细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核成果反馈到当事人，对检查到问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保有关政策学习力度，提高医务人员执行医保、农保政策有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者知情告知和宣传工作，使患者能维护自身权利，同步对国家医保政策有更深理解。
6、患者预约登记本不完整问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，增进临床和医技部门实行患者预约登记工作。
7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及有关记录问题
整改：经同意已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工故意见或提议可通过工会反应到院班子或直接向院领导反应。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据既有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、有关警示标识和路经标识问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，以便患者。
12、医院财务制度比较简朴，难以有效贯彻问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已贯彻到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参与、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院发展规划、制度修订、职工工资待遇等方面意见和提议。
14、职工继续教育存在问题
整改：制定了继续教育实行方案和继续教育工作计划，采用派出去请进来方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省小朋友医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病诊断进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到有关科室，并规定有关科室按规定规范操作处理。
16、后勤人员有关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员有关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案培训、演习。同步做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防备监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查成果做好记录，若发现问题贯彻到有关部门进行整改，将事故隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度贯彻操作问题
整改：在健全制度、明确责任基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作贯彻，有效地保障了医院工作正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范医疗设备档案。
21、放射科机房明显位置无规范警示标识问题
整改：在放射科、x光室、ct室机房明显位臵贴有规范警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值汇报汇报与处理流程存在问题
整改：建立、健全了危急值汇报与流程，规定有关科室按危急值汇报与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值汇报与处理流程督查工作，以便做好危重病人组织急救工作。
2、医务人员积极汇报（不良）事件鼓励机制存在问题篇二：等级评审整改汇报
定襄县中医院等级评审
护理工作整改汇报
10月15日市卫生局一行7人专家组对我院进行了二级乙等中医院评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既予以了充足肯定又指出了存在局限性。针对专家提出意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思索，针对存在问题积极进行认真整改，力争使我院护理管理工作更上一种新台阶。
一、我院护理工作亮点有如下几点：
1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。
2、护理人员技术档案健全，内容全面。
3、对护理人员抽查考试都合格。
4、深入病房调查，病房管理很好，病人对环境和护理人员护理服务满意。
二、存在局限性之处及整改措施如下：
1、中医护理技术操作勉强：
原因分析：（1）病人少；
（2）病人对中医护理技术不理解，存在不信任感；
（3）护士对中医护理操作掌握不纯熟；
整改措施：（1）加强中医护理技术操作培训学习，常常组织学习培训；
（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作考核指导；
（3）加强中医护理技术操作项目宣传力度，融入健康教育内容中。
2急救仪器没有完全处在备用状态：
原因分析：（1）急救意识不强；
（2）理解偏差：
整改措施：（1）加强急救知识和应急工作培训学习；
（2）加强急救应急管理工作；
（3）使所有急救仪器和物品完全处在急救备用状态；
（4）急救药物注明出入库时间、批号、数量等。
3、心肺复苏操作知识陈旧：
原因分析：知识更新不及时
整改措施：（1）加强急救应急知识及时更新；
（2）加强急救应急知识和技术操作培训学习。
4、护理文书——体温单没有及时更新：
原因分析：缺乏新信息，更新不及时；
整改措施：尽快更新体温单纸张。
定襄县中医院护理部
10月19日
定襄县中医院等级评审
医院感染工作整改汇报
10月15日市卫生局一行7人专家组对我院进行了二级乙等中医院评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既予以了充足肯定又指出了存在局限性。针对专家提出意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思索，针对存在问题积极进行认真整改，力争使我院院感管理工作更上一种新台阶。
一、我院院感工作亮点有如下几点：
1、管理制度、职责等健全，切合实际。
2、院感资料较全面。
二、存在局限性及整改措施如下：
1、个他人员院感知识掌握不全面：
原因分析：（1）院感意识不够强；
（2）院感知识学习自觉性不够强；
整改措施：（1）加强院感知识培训学习，常常组织学习培训；
（2）各科室负责人加强对本科室人员考核指导；
（3）院感科加强督查力度。
2个别科室无菌柜内有有菌物品：
原因分析：（1）无菌观念不够强；
（2）科室负责人工作不到位：
整改措施：（1）加强院感管理工作；
（2）加强无菌意识培养；
（3）院感科加大监督力度。
3、院感知识陈旧没有及时更新 原因分析：（1）外出学习少；
（2）自我学习自觉性不够 整改措施：
1）及时更改某些新观念、新原则； 2）加强学习自觉性； 3）及时更新和掌握新院感知识和动态。 定襄县中医院院感科 10月19日 （（（篇三：医院等级评审整改计划
平邑县中医医院等级评审整改计划
各科室：
11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审工作成绩和亮点，也找出了存在问题。评审结束后，医院组织有关职能科室以研讨会形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现问题制定了整改计划。
一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）
专家组反馈意见：
住院医师规范化培训工作需要深入加强。
整改计划：
深入贯彻贯彻卫生部《医师定期考核管理措施》（卫医发??66号）、《卫生部办公厅有关深入做好医师定期考核管理工作告知》（卫办医管发??208号）文献精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以增进中
医药特色和优势发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，详细体现卫生法律法规、中医非药物疗法、 中医经典理论：包括《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）
专家组反馈意见：
高层次人才储备局限性, 采用请进来送出去措施加大重点专科高层次人才培养和储备力度。
整改计划：
以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配置、优先培养、优先使用”原则，采用老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”模式，引进学科带头人、高学历人才，加紧人才队伍建设。
三、病例辨证处方（责任科室：医务科）
专家组反馈意见：
部分病例辨证处方用药不一致。提议深入加强门诊及病房中医中药辨证施治精确性。
整改计划：
严格规定全院医务人员认真按照卫生部制定《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人病历进行检查考核，定期开展处方、
中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证精确性；定期组织进行处方点评，与病历质控状况一起刊登在《医院质量信息》上。
四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）
专家组反馈意见：
部分疑难病例讨论目性不强，提议针对临床实际问题，深入强化中医疑难病例讨论。
整改计划：
切实提高中青年医务人员临床诊断思维和技能，不停改善医疗服务质量，保障医疗安全，提高全院医生整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，首先对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思绪上大有裨益，对临床工作有重要指导意义；另首先对提高医师尤其是年轻医师在诊断技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了增进作用。此后，医院将深入加强多学科合作、互补，不停提高医院整体诊断水平，提高中医药参与救治疑难病例能力，更好服务于病人。
五、中医治疗难点、
专家组反馈意见：
部分临床科室中医治疗难点不明确，分析局限性。提议深入探索中医临床工作中存在难点问题，并认真分析，提出切实可
行处理思绪和措施。
整改计划：
加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊断水平，推进中医药服务能力提高工程。防止“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习措施，提高临床医师中医诊断水平，辨证精确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。
六、临床科研（责任科室：科教科）
专家组反馈意见：
临床科研立项偏少，提议加大对临床科研工作投入力度，对医院有苗头项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级科研课题。
整改计划：
深入完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研积极性和发明性，提高我院学术水平和医疗质量，增进我院科技工作发展，参照有关院校科研工作鼓励措施，并结合医院实际状况，对医院作为第一单位本院正式聘任人员科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。
七、继续教育（责任科室：科教科）
专家组反馈意见：
继续教育项目偏少，提议加大对继续教育项目申报力度，
可以与省市级医院联合举行继续教育项目。
整改意见:
医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘任上级医院专家举行学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不停满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面需要。同步将继续医学教育工作作为医务人员年度考核重要内容，制定了有关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化发展轨道。
各有关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一负责人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理长期有效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展状况，医务科负责对全院整改工作督查。