婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径.doc

婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径（2016年版）一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。（四）标准住院日。6-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须的检查项目：（1）.血常规、尿常规，便常规。（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。2.根据患者病情可选择的检查项目： 胸CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日。入院后完善术前检查即可手术。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。3.手术方式：经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。（九）术后恢复。术后住院恢复5-10天。1. 基本治疗方案：胃肠减压，对症治疗，营养支持。2. 根据术中情况，酌情进监护室或呼吸支持治疗。3.必须复查的检查项目：血常规、胸腹X线平片。4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。二、先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）行膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801 ICD-9-CM-3：53.702)/膈肌折叠术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书 气管插管 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先天性膈疝护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图 上消化道造影 超声心动图（酌情） 胸部CT（酌情）长期医嘱： 先天性膈疝护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 拟明日在全麻下行膈疝修补术 备皮 术前禁食水 补液支持 术前下胃管 术前抗生素 其他特殊医嘱长期医嘱： 全麻术后护理 禁食、减压 持续血压、心电及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 入监护室和呼吸支持（酌情） 胸腔引流管（酌情）临时医嘱： 补液支持（酌情静脉营养） 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 随时观察患者病情变化 记录生命体征 定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-7日（术后第1-3天）住院第7-9日（术后第4-6天）住院第10日（术后第7天）主要诊疗工作 医师查房 禁食、减压。 营养支持 全量补液 腹部查体情况 医师查房 观察切口情况 腹部查体情况 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 禁食、减压 营养支持 预防用抗菌药物 出监护室和撤离呼吸机（酌情） 拔除胸腔引流管（酌情）临时医嘱： 复查血常规 复查胸片（酌情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理（酌情） 停胃肠减压，逐渐进食 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 复查胸部X线平片 伤口换药 酌情拔除胸腔引管。临时医嘱： 伤口换药/拆线 出院主要护理工作 观察患者情况 术后康复指导 观察胃肠减压及胸引情况 病人一般状况及切口情况 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名