1、泌尿系结石入院记录精品文档祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号: 入 院 记 录(一)姓名:饶春莲 性别:女 年龄:57岁 婚姻:已婚籍贯:湖南祁阳 民族:汉族 职业:务农住址(单位):浯溪镇连鱼塘村6组 病史陈述者:患者本人入院时间:2013-01-28 记录时间:2013-01-28主诉:双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。 现病史:患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适,呈持续性胀痛,伴尿频尿急,向会阴部放射,伴恶心,呕吐两次,为胃内容物,无畏寒、发热,小便短赤,未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌
2、尿系结石”收住院治疗。 既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。 个人史:生于原籍,未去过外地,否认“血吸虫”疫水接触史,无不良嗜好。生活起居欠规律。 婚育史:适龄结婚,爱人及子女均体健。 月经史:13岁,3-4天/25-28天,50岁绝经。无痛经史. 家族史:家族成员无特殊病史可询。体 格 检 查 T:37.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,体查合作,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅形态大小正常,双侧瞳孔圆形等大,光反灵敏。耳廓无畸形,
3、鼻翼无煽动,口唇无发绀,咽部无充血,双扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺不祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号: 入 院 记 录(二)肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ,0.5cm,触无震颤,心界不扩大,心率80次/分,心律齐,未闻及杂音。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,膀胱叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音,肠鸣音4 次/分。 专科情况:腹部
4、平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,膀胱区叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音,肠鸣音4 次/分。 门诊资料:缺。 入院诊断:双肾结石。 医生签名:严三宝祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号: 首次病程记录2013-01-28-13:301、病例特点: (1)患者饶春莲,女 ,57岁。 (2)临床表现:双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。 (3)既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物
5、药物过敏史。 (4)体格检查:T:37.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚,检查合作,自动体位,急性痛苦面容,皮肤及巩膜无黄染,心肺()。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉不曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,膀胱叩痛,双肾叩击痛,移动性浊音,肠鸣音4 次/分。 (5)门诊资料:缺。 2、初步诊断:双肾结石。 3、诊断依据:1)双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。2)双侧腰腹部深压痛,双输尿管行程有压痛点,膀胱叩痛,双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 4、病例分型:B型。 5、诊
6、疗计划:1完善相关检查。 2抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。 3中药排石治疗。 医生签名:严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号: 病程记录2013-01-29 8:00 上级医生查房记录 随院长查房,腹痛减轻,无呕吐。详细询问了病史并仔细作了体查。双侧腰腹部疼痛,向会阴部放射而入院。双腰腹深压痛,无反跳痛,双肾区叩击痛。根据B超检查及血尿常规可确定当前诊断。肯定了目前的处理。指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。同时给予中药排石治疗。完善相关检查。 医生签名:严三宝 2013-01-30-8:00患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日
7、明显缓解。精神可,小便色红,体格检查:三测正常,双侧腰腹部压痛(+),无反跳痛,双肾区叩痛(+)移动性浊音(),肠鸣音可,昨血糖血脂肝肾功能基本正常,乙肝三对甲肝丙肝均().继抗炎止痛碱化尿液等治疗方案。 医生签名:严三宝2013-02-01-13:00 患者自觉症状消失,未诉特殊不适,一般情况可,生命体征平稳,腹部无明显阳性体征,病情好转,患者要求出院。带中药排石治疗。定期复查。 医生签名:严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 出 院 记 录 住院号: 病案号:姓名饶春莲性别女年龄57岁床号13入院日期2013年01月 28 日出院日期2013 年02月01日住院天数5天入院诊断双肾结石出院诊断双肾结石入院时病情,阳性体征及重要医技科检查: 双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。双侧腰腹部深压痛。双侧输尿管行程有压痛点,膀胱叩痛,双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。治疗经过及治疗效果: 患者入院后完善各项检查,予抗炎止痛解症补液等对症支持治疗。中药治疗。疗效可.出院时情况(症状体征)及出院原因: 患者自觉症状消失,未诉特殊不适,一般情况可,生命体征平稳,腹部无明显阳性体征,病情好转,患者要求出院。出院医嘱: 1)带药出院,2)不适随诊。 医师签名:严三宝收集于网络,如有侵权请联系管理员删除