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价格调节基金缴纳申报表

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价格调节基金缴纳申报表
填表日期： 年 月 日
缴纳（扣缴）义务人名称：
地税纳税编码： 计算单位：元
所属行业

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征收项目
计征期限
计征金额或数量
征收率（%）
应缴金额
扣除费额
实际缴纳金额
批准减免金额
批准缓缴金额
已预缴金额
批准抵缴金额

以下各栏由缴纳（扣缴）义务人填写
价格主管部门审核意见栏
以下由代征机关填写
会计主管（签章）
经办人（签章）
审核意见：

受理时间： 年 月 日
（签章）
受理意见：

受理时间： 年 月 日
（签章）
申 报 声 明
此表是根据有关法律法规填报的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。
声明人：
（法定代表人签章）
（公章）

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