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输血申请单

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临 床 输 血 申 请 单

预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别： 年龄：
住院号： 科别： 床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史： ①有 ②无 （选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕 产
受血者属地： ①本市 ②本市以外地区 （选用请打√）
签署输血同意书： ①是 ②否 （未签原因： ）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质： ①紧急 ②常规 ③备用待通知 ④术中备用 （选用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO血型： Rh： 血红蛋白： g/L
HCT： % 血小板： ×109/L
ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：

申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期： 年 月 日 时 分

（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）
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