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汉洪高公路建设项目　

工　程　用　表

湖北汉洪高速公路总监理工程师办公室

二○○五年六月

说 明

一、编制目的及依据
为加强汉洪高速公路工程项目（简称本项目）的管理，特别是工程质量资料的完整、规范，提高项目管理水平，使之达到科学化、规范化、制度化，参照交通部JTJ077—95“公路工程施工监理规范”、JTG F80—2004“公路工程质量检验评定标准”、“公路工程竣(交)工验收办法”、“公路工程国内招标文件范本”及省内外高速公路工程建设的管理经验，结合本项目的实际，特制定本工程用表。

二、使用原则
凡参与本项目建设的监理单位（含总监办）和承包人，均应按此表执行，按时足数填报工程用表。
本工程用表由总监办统一制备样表，供总监办、高监办、驻地办及承包人共同使用。

三、类别及数量
本工程用表共有A表、B表、C表、D表、E表五类共573种，其中：
A表.公路工程施工监理表格（简称监控表）24种；
B表.公路工程施工检验表格（简称检验表）301种；
C表.公路工程试验表格（简称试验表）104种；
D表.公路工程汇总表格（简称汇总表）30种；
E表.公路分项工程质量检验评定表格（简称评定表）114种。

四、表格编号
为统一区别各类表格的填报，避免重复，便于管理，对本工程用表进行统一编号，编号位于表格右上角。具体如下：
表号—□□□—□□—□□□—□□□………………………Ⅰ
　　　 表号—□□□—□□—□□□□………………………………Ⅱ
第Ⅰ种型式的编号适用于与单位、分部、分项工程有关的表格：如B表、E表及部分A表（A－1、A－2、A－5、A－8、A－12）；
第Ⅱ种型式的编号适用于与单位、分部、分项工程无关的表格：如C表、D表及部分A表；
表号为各类工程用表的简称，已在每张表格中注明。如A—13、B—47、C—2、D—25。
为区别各级监理机构和承包人，表格编号中前三方框：
①当由总监办填写时为A.
②当由高监办填写时为B01～B02，其中01-02分别对应监理标两个高监办；
③当由驻地办填报时为C01～C09，其中01～09分别对应高监办下设的第1～12驻地办；
④当由承包人填报时,为D01～C09其中01～09分别对应第一～第九合同段施工单位。
第Ⅰ种型式的编号：中间两个方框填写单位工程序号（当只涉及到单位工程时后面的方框可不要）；后面三个方框填写单位工程内分部工程序号（当只涉及到分部工程时后面的方框可不要）；最后面三个方框填写分部工程内分项工程序号，用于土石方填筑时最后面加“（）”、填写土石方填筑的层位。
第Ⅱ种型式的编号：中间两个方框为合同段号，即一～九合同段分别对应为01～09、（当由承包人填写或监理机构发给两个以上单位时，中间两个方框可不要），后四个方框为表格的顺序号，即0001～9999，应按顺序连续编排。

五、几点要求：
1、各合同段承包人在使用本工程用表之前，应将评定体系的划分（含单位工程、分部工程、分项工程的编号）资料报监理单位审核，总监办审定；
2、表格的填写见总监办下发的相关样表；
3、各单位如有修改意见和增补表样的建议，请书面报告工程技术部。

Ａ表 公路工程施工监理表格
（监控表A1～A24）
目 录
1．施工放样报验单 　　　　 　 A―1
2．　　工程开工申请批复单 　 　　　　 A―2
3．承包人每周工作计划 　　　　　 A―3
4．监理日报 　 　　　 　 A―4
5．检验申请批复单 　　　 　　 A―5
6．工作指令 A―6
7．工程变更申请单（一般变更） A―7—1
8．工程变更申请单（重要变更） A―7—2
9．工程变更申请单（较大变更） A―7—3
10．工程变更申请单（重大变更） A―7—4
11．工程变更令 A―8
12．索赔申请表 A―9
13．索赔时间/金额审批表 A―10
14．工地会议纪要 　 A―11
15．中间交工证书 A―12
16．分包申请报告单 A―13
17．工程暂时停工指令 A―14
18．复工申请单 　　 A—15
19．复工指令 A―16
20．工程质量事故处理报告单 A―17
21．工程质量事故处理检验反馈单　　 　　　　　　　A－18
22．工程交工申请单 A—19
23．工程交工证书 A―20
24．施工技术方案申报批复单 A—21
25．通用函件 A―22
26．工程缺陷责任期终止证书 A―23
27．工程数量现场核查单 A―24

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施 工 放 样 报 验 单

承包单位：
监理单位： 　 编号：A-1-□□□—□□—□□□—□□□
致：
根据合同要求，业已完成 施工放样
工作，清单如下，请予查验。

承包人： 日期：
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件：测量及放样资料

监理员意见：

监理工程师结论：

监理工程师： 日期：

　　　工程开工申请批复单

承包单位：
监理单位： 编号：A-2-□□□—□□—□□□—□□□
开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：

承包人（签名）： 日期：
监理工程师意见：

签名： 日期：
驻地办意见：

签名： 日期：
高监办意见：

签名： 日期：

承包人每周工作计划

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-3-□□□--□□□□
工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期：
签字：
签字：
计划施工项目
施 工 项 目 说 明
申请监理安排
桩位
部位
日期
检查
试验
测量

监理工程师意见：

签名： 日期：

监 理 日 报

承包单位：
监理单位： 　 编号：A-4-□□□-□□-□□□□
工程名称：
气温：
最高： 最低：
工程地点：
气象：
降雨量：
完成工程数量：
人

员
工 种
工 地 分 段
总 数
桩 号
数 量
桩 号
数 量

总 计

设备名称
型 号
在场
数量
工作
数量
停置
数量
设备停置原因
备 注

检查和试验：

材料进场和储存：

监理评述：

监理工程师： 日期：
检 验 申 请 批 复 单

承包单位：
监理单位： 编号：A-5-□□□—□□—□□□—□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：

监理员： 日期：
本项目可以继续进行

质量证明附件：

监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字

工 作 指 令

承包单位：
监理单位： 编号：A-6-□□□-□□-□□□□
工程项目

结构名称

现场位置

上述工程被接受/不被接受

上述工程应立即停止/应继续进行

承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更

承包人签字： 监理工程师签字：
日 期： 日 期：
时 间： 时 间：
工程变更申请单（一般变更）
承包单位： 　 监理单位： 　　 编号：A-7-1-□□□—□□□□
申请变更项目、桩号或位置： 日期：
变更理由及详细说明：
细目号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
（+/-）

合 计

承包人：

（盖 章）
签名：
日期：
驻地办：

(盖 章)
签名：
日期：
高监办：

(盖 章)
签名：
日期：
工程变更申请单（重要变更）
承包单位： 　 　　 监理单位： 　 编号：A-7-2-□□□—□□□□
申请变更项目、桩号或位置： 日期：
变更理由及详细说明：
细目号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
（+/-）

合 计

承包人：

（盖 章）
签名：
日期：
驻地办：

(盖 章)
签名：
日期：
高监办：

(盖 章)
签名：
日期：
质量督察部：

(盖 章)
签名：
日期：
工程管理部：

(盖 章)
签名：
日期：
技术管理部：

(盖 章)
签名：
日期：
工程变更申请单（较大变更）
承包单位： 　　 监理单位： 　 编号：A-7-3-□□□—□□□□
申请变更项目、桩号或位置： 日期：
变更理由及详细说明：

清单号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
（+/-）

合 计

承包人：
(盖 章)
签名：
日期：
驻地办：
(盖 章)
签名：
日期：
高监办：
(盖 章)
签名：
日期：
质量督察部：
(盖 章)
签名：
日期：
技术管理部：
(盖 章)
签名：
日期：
工程管理部：
(盖 章)
签名：
日期：
总监代表：
(盖 章)
签名：
日期：

工程变更申请单（重大变更）
承包单位： 　　 监理单位： 　 编号：A-7-4-□□□—□□□□
申请变更项目、桩号或位置： 日期：
变更理由及详细说明：

清单号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
（+/-）

合 计

承包人：
(盖 章)
签名：
日期：
驻地办：
(盖 章)
签名：
日期：
高监办：
(盖 章)
签名：
日期：
质量督察部：
(盖 章)
签名：
日期：
技术管理部：
(盖 章)
签名：
日期：
工程管理部：
(盖 章)
签名：
日期：
总监代表：
(盖 章)
签名：
日期：
总监（或业主）：
(盖 章)
签名：
日期：

工 程 变 更 令
承包单位： 监理单位： 编号：A-8-□□□—□□—□□□□
变更项目及详细说明：
细目号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
（+/-）

合 计

业主（或总监）：

(盖 章)
签名： 日期：
工程管理部：

(盖 章)
签名：
日期：
高监办：

(盖 章)
签名：
日期：
承包人：

(盖 章)
签名：
日期：

索 赔 申 请 表

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-9-□□□-□□□□
索赔项目：

申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期：

承包人：

签名：
日期：
驻地办：

签名：
日期：
高监办：

签名：
日期：
质量督察部：

签名：
日期：
技术管理部：

签名：
日期：
工程管理部：

签名：
日期：
总监代表：

签名：
日期：
总监（或业主）：

签名：
日期：

索赔时间/金额审批表

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-10-□□□-□□-□□□□
索赔项目：
上报日期：
收受日期：
申请延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：

截止目前索赔累计 此 项 索 赔 所有累计索赔

金额 天数
+
金额 天数
=
金额 天数

附件：
业主（或总监）：

签名：
日期：
工程管理部：

签名：
日期：
高监办：

签名：
日期：
承包人：

签名：
日期：
工 地 会 议 纪 要

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-11-□□□-□□-□□□□
时 间：
地 点：
主 题：
主持人：
参 加 者
姓　　名
单位或部门
姓　　名
单位或部门

记录整理人： 　　　　　　　　　 本次会议纪要共 页
抄送：

总监代表： 　　　　 日期：
高监（或副高监）： 　　　　 　日期：
承包人： 　　　　 日期：
中间交工证书

承包单位：
监理单位： 　　编号：A-12-□□□-□□-□□□-□□□

下列工程已完，申请交验，以便进行下一步　　　　　　　　 作业。
工程内容：

桩 号

日 期

承包人签名

监理工程师收件日期： 　　　 签名：
结论：

监理工程师： 日期：
驻地办意见：

　　　　　　　　　　　　签名：　　 日期：
高监办意见：

　　　　　　　　　　　　签名： 日期：
承包人收件日期：

　　　　　　　　　　　　 签名：
分包申请报告单

承包单位：
监理单位： 　　 　　 编号：A-13-□□□-□□□□
分包理由：

附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。

承包人： 日期：
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号号：
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）

合 计

分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
高监办审查意见： 　　　　　　 签名： 日期：
质量督察意见： 　 签名： 日期：
工程技术部：

签名： 日期：
总监代表：

签名： 日期：
总监（或业主）：

签名： 日期：
工 程 暂 时 停 工 指 令

承包单位：
监理单位： 　　　　 　　编号：A-14-B 0 0 1-0 0－0 0 0 0
停工依据：

停工范围：

停工原因：
停工日期：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　时
停工后应做如下处理：

监理工程师（签名）： 日期：
高监办：

签名：　　 日期：
承包人签收：

　　 日期： 年 月 日 时

复 工 申 请 单

承包单位：
监理单位： 　 　　 编号：A-15-□□□-□□□□

致:

鉴于____________________　　___________________________(工程名称、具体位置、范围等)

工程的停工因素已经消除，特申请批准复工。

具备复工条件的说明情况（含附件说明）：

承包人： 日期：
监理工程师：

签名： 日期：
高监办（或质量督察部）：

签名： 日期：

复 工 指 令

承包单位：
监理单位： 编号：A-16-□□□-□□-□□□□
复工依据：

复工范围：

复工理由：

复工日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　时
复工后应做如下工作：

监理工程师： 日期：
高监办：

签名： 日期： 年 月 日 时
承包人签收：

日期： 年 月 日 时
工程质量事故处理报告单

承包单位：
监理单位： 编号：A-17-□□□-□□-□□□□
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　　　　　桩号：
事故描述：

性质和原因：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人（签名）： 日期：
监理工程师：
签名： 日期：

高监办：
签名： 日期：

日期：

质量督察部：
签名： 日期：

技术管理部：
签名： 日期：
总监代表/总监：
签名： 日期：

工程质量事故处理检验反馈单

承包单位：
监理单位： 编号：A-18-□□□-□□-□□□□
桩号和部位：
存在问题：

处理意见：

检查人签字
施工单位

监理单位

总总监　办

处理后检验结果

签名： 日期：
复检签名

检验单位

施工单位

监理单位

总监办

复检时间

年　月　日
处理后的检验结果必须填写清楚，按要求时间及时反馈到质量督察部。无反馈结果的，作为不合格工程，不予计量。

工 程 交 工 申 请 单

承包单位：　　　　　　　　　　　　　　　桩号：
监理单位： 　　 编号：A-19-□□□-□□□□

由我单位承建的下述工程已具备交工条件，自检合格，特报请进行交工验收。交工验收后，我们保证在缺陷责任期内按期完成本申请书附件所列工程计划、维修缺陷或不合格之处（由我方责任所致）、履行合同有关的责任和义务。

本证书申请的工程：

上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备 注

附件：

承包人： 日期：
驻地办：

签名： 日期：
高监办：

签名： 日期：
质量督察部：

签名： 日期：
工程交工证书
交工验收时间： 　　 　　 A-20-□□□-□□□□
工程名称：
合同段及编号：
项目法人：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
本合同段主要工程量：

本合同段价款
原合同

实际

本合同段工期
原合同

实际

对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定：

（施工单位的意见）
施工单位法人代表或授权人：（签字、盖章）
年 月 日
（监理单位对有关问题的意见）

监理单位法人代表或授权人：（签字、盖章）
年 月 日
（设计单位的意见）

设计单位法人代表或授权人：（签字、盖章）
年 月 日
（项目法人的意见）
项目法人代表或授权人：（签字、盖章）
年 月 日
（注：表中内容较多时，可用附件。）
施工技术方案申报批复单

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-21-□□□-□□□□
致：

现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。

附件：施工技术、工艺方案说明及图表。

　　　 承包人技术负责人： 日期：
监理工程师：

签名： 日期：
驻地办：

签名： 日期：
高监办：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名： 日期：
签名： 日期：
质量督察部：

签名： 日期：
技术管理部：

签名： 日期：

通用函件

发函单位： 　 编号：A-22-□□□-□□-□□□□

负责人：
日 期：

注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。

工程缺陷责任期终止证书

承包单位： 合同段及编号：
监理单位： 编号：A-23-□□□-□□-□□□□
本证书包括的工程范围：

检查单位、人员
业主：

监理单位：

承包人：

工程交工日期

年　月　日

合同缺陷责任
证书签发日期
年　月 日
实际缺陷责任
证书签发日期
年 月 日
承包人：
　 年 月 日
高监办：
　 年 月 日
总监代表：
　 年 月 日
业主：

　 年 月 日

工程数量现场核查表

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-24-□□□-□□□□
时间

地点

参加人员
承包人
监理单位
总监办

简图及计算式：

附件：

工程数量（合计）

承包人：
　　　 年 月 日
监理工程师：

　　　 年 月 日
质量督察部：

　　　 年