恶性心律失常的治疗原则讲课稿.doc

精品文档恶性心律失常的急诊药物治疗作者：中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊2011年8月11日，在中国心脏大会的心内科医师继续教育及规范化课程上，阜外心血管病医院朱俊教授为与会者解析了恶性心律失常的急诊药物治疗。朱教授指出，心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病，有诱因，如内环境紊乱、多脏器功能衰竭、医源性诱因。主要为快速性室性心律失常。心律失常处理的原则：急诊心律失常处理的要素为：快：识别要快，处理要快；准：判断要准，措施要准；稳：要有节奏，顾及安全；足：凡有把握，力度要足。处理心律失常要考虑的问题为：有无血流动力学障碍？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理心律失常不能只着眼于心律失常本身。有无血流动力学障碍是急性处理的重要原则。有血流动力学障碍者，允许的判断时间短，因此在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程，治疗措施要快。对这种快速心律失常多采用电复律。无或轻度血流动力学障碍者有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法，处理余地较大，可选措施较多。对于危及生命的心律失常，多考虑对患者的主要效益，即维持生命，多采用较为积极的措施。对于相对稳定的心律失常，则多考虑风险和用药的安全性。急诊心律失常处理中常存在治疗矛盾，如平时心动过缓却发生了快速房颤，心律失常时血压低却需要用胺碘酮，需要用抗心律失常药但又存在心衰等。对此的处理原则是，首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。血流动力学稳定的宽QRS心动过速1、诊断步骤病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断考虑；12导联心电图和（或）食管心电图：寻找室房分离的证据；不要求作出十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可。（1）价格低2、常见诊断误区但这些困难并非能够否定我们创业项目的可行性。盖茨是由一个普通退学学生变成了世界首富，李嘉诚是由一个穷人变成了华人富豪第一人，他们的成功表述一个简单的道理：如果你有能力，你可以从身无分文变成超级富豪；如果你无能，你也可以从超级富豪变成穷光蛋。就图论图，忽略病史和体检；室上性心动过速（SVT）伴差异性传导诊断过多，医师在对宽QRS心动过速诊断时室性心动过速（VT）的诊断率仅为32，实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上。心肌梗死在前，后出现宽QRS心动过速者100%为室速；根据血流动力学情况做出臆测诊断，血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速，另外经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定。3、急诊室速分类根据心电图图形最常见是分为单形室速和多形室速。单形室速多为折返激动，少数为触发机制或自律性室速。多形室速则根据发作的特点会完全不同。4、处理步骤若明确考虑为SVT伴差异性传导，按SVT处理，可用维拉帕米、腺苷。有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律，也可用抗心律失常药，建议使首选胺碘酮，也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔。合计50100%多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转性室速，不伴有QT延长者为多形性室速，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。QT延长有先天性和获得性两大原因。尖端扭转性室速的处理首先是停用一切可能延长QT的药物、其他措施包括补镁补钾、用起搏等方法提高心动过缓患者的心率。不要使用抗心律失常药。不伴QT延长的多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。大多有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等。治疗主要是病因治疗，缺血者可使用受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因等。注意观察患者的病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复。室颤或无脉搏室性心动过速依照2010年AHA心肺复苏（CPR）指南进行心脏骤停的抢救。在心脏骤停的抢救中指南的定位原则是，基础CPR和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的。在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用。在CPR和除颤后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。抗心律失常药首选胺碘酮，利多卡因也可使用（未确定类），若为尖端扭转性室速，考虑使用镁剂。（2） 文化优势无休止的室性心动过速众上所述，我们认为：我们的创意小屋计划或许虽然会有很多的挑战和困难，但我们会吸取和借鉴“漂亮女生”和“碧芝”的成功经验，在产品的质量和创意上多下工夫，使自己的产品能领导潮流，领导时尚。在它们还没有打入学校这个市场时，我们要巩固我们的学生市场，制作一些吸引学生，又有使学生能接受的价格，勇敢的面对它们的挑战，使自己立于不败之地。VT风暴定义为超过2次/24小时，但可以大大超过。无休止室速为持续超过数小时。基础疾病和诱发因素的治疗十分重要。目前没有循证医学的证据提示有效的治疗策略。除电复律外，胺碘酮加受体阻滞剂是比较有效的方法。抗心律失常药物的联合使用在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用。在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复。只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药。对顽固的室性心律失常联合用药可考虑静脉胺碘酮和利多卡因。顽固室性心律失常往往并发于冠心病，多有交感神经的过度兴奋，儿茶酚胺水平的增高，此种情况下胺碘酮联合使用受体阻滞剂能达到出其不意的效果。功能性手工艺品。不同的玉石具有不同的功效，比如石榴石可以促进血液循环，改善风湿和关节炎；白水晶则可以增强记忆力；茶晶能够帮助镇定情绪，缓解失眠、头昏等症状。顾客可以根据自己的需要和喜好自行搭配，每一件都独一无二、与众不同。急性冠脉综合征（ACS）相关的心律失常2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南指出，积极的血运重建以及受体阻滞剂的应用使室颤（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低。对于适合的病例，应鼓励使用受体阻滞剂。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致室颤，应积极纠正。其余处理与一般心律失常相同。“碧芝”的成功归于他的唯一，这独一无二的物品就吸引了各种女性的眼光。胺碘酮的使用我们从小学、中学到大学，学的知识总是限制在一定范围内，缺乏在商业统计、会计，理财税收等方面的知识；也无法把自己的创意准确而清晰地表达出来，缺少个性化的信息传递。对目标市场和竞争对手情况缺乏了解，分析时采用的数据经不起推敲，没有说服力等。这些都反映出我们大学生创业知识的缺乏；应用胺碘酮的主要目的是预防恶性心律失常的发作，终止发作的疗效不应作为其使用与否的判断标准。胺碘酮的药代动力学特点决定了其疗效出现可能较慢，如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用。只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效。胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用。这里有营业员们向顾客们示范着制作各种风格炯异的饰品，许多顾客也是学得不亦乐乎。据介绍，经常光顾“碧芝”的都是些希望得到世界上“独一无二”饰品的年轻人，他们在琳琅满目的货架上挑选，然后亲手串连，他们就是偏爱这种的方式，完全自助在现场，有上班族在里面精挑细选成品，有细心的小女孩在仔细盘算着用料和价钱，准备自己制作的原料。可以想见，用本来稀奇的原料，加上别具匠心的制作，每一款成品都必是独一无二的。而这也许正是自己制造所能带来最大的快乐吧。表胺碘酮在室性心律失常中的应用方法加拿大公司就是根据年轻女性要充分展现自己个性的需求，将世界各地的珠类饰品汇集于“碧芝自制饰品店”内，由消费者自选、自组、自制，这样就能在每个消费者亲手制作、充分发挥她们的艺术想像力的基础上，创作出作品，达到展现个性的效果心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300 mg/次150 mg（300 mg）/次速度快速缓慢（10分钟，可长达60分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持小结朱教授最后总结道，对于恶性心律失常，原发疾病和诱因的处理是根本，血流动力学状态是决定处理的重要因素。应积极使用电复律，正确应用抗心律失常药，兼顾效益和安全性，具体患者具体分析，因人而异。精品文档