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脊髓损伤的康复与预后

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脊髓损伤的康复与预后
实用医院临床杂志2007年7月第4卷第4期
脊髓损伤的康复与预后
许光旭
(南京医科大学第一附属医院康复科,江苏南京210029)
【摘要】本文重点介绍完全性和不完全性脊髓损伤(SCI)神经恢复及行走功能预后,同时阐述运动损伤平面与功
能预后的关系及提高远期康复目标的新治疗方法.
【关键词】脊髓损伤;康复;预后;方法
【中图分类号】R651.2;R49【文献标识码】A【文章编号】1672-6170(2007)04-0027-03
RehabilitationandprognosisofspinalcordinjuryXUGuang.H
1stAffiliatedHospitalof^ngMedicalUniversity,Nanfing210029,China)
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【Abstract】Thisarticleputstheemphasisonintroducingtheprognosisofnervousrecoveryandwalkingfunctionofcom—
pleteandincompletespinalcordinjury.Italsoexpoundstherelationshipbetweensportinjuryplaneandfunctionprognosisand
thenewtherapiesforimprovinglong—termgoalsofrehabilitation.
【Keywords】Spinalcordinjury;Rehabilitation;Prognosis;Ways
脊髓损伤(SCI)的早期治疗需要外科和康复科医
生的合作.外科医生重在通过药物,牵引和手术纠正脊
柱及相关结构的不稳以阻止神经损伤发展.康复医生
则将重点放在SCI所累及的各器官的功能评估和维持,
达到功能恢复,替代,再塑的目标,最终使患者回归社
会….本文就SCI的病因,神经恢复,康复治疗方法,并
发症的处理进行全面阐述.
1SCI神经恢复的预测
1.1完全性,不完全性SCI的定义判断运动功能恢
复预后前首先要确定患者是完全性或不完全性SCI.
依据美国脊髓损伤协会(ASIA)标准进行准确的体格检
查,SCI按严重程度由重到轻可分为A～E级,见表1.
表1ASIA脊髓功能损害分级
功能损害分级定义
完全:骶节段(s～s)无任何感觉,运动功能保留
不完全:损伤平面以下包括骶节段(S～s)存在感
觉功能,但无运动功能
不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分
关键肌肌力<3级
不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分
关键肌肌力≥3级
正常:感觉和运动功能正常
若最低位的骶节段感觉,运动功能完全消失(无骶
部保留)则为完全性SCI;最低位的骶节段感觉和/或运
【作者简介】许光旭(1966一),男,江苏徐州人,副教授,副主任医师,硕士
生导师,从事脊髓损伤与运动控制障碍的康复临床及研究工作.
动功能有保留则为不完全性SCI.骶部感觉包括肛门
皮肤和黏膜交界处的针刺感和轻触觉及肛门深部的感
觉.运动功能检查是用手指肛诊检查肛门外括约肌的
自主收缩情况.
1.2SCI常用术语包括:神经损伤平面,运动平面,
感觉平面和部分保留区.根据ASIA标准,神经损伤平
面:指身体两侧具有正常感觉,运动功能的脊髓最低节
段;运动平面:为身体两侧具有正常运动功能的最低节
段,正常运动功能是指此运动平面肌力≥3级且该平面
以上节段的肌力为5级;感觉平面:指身体两侧感觉
(轻触觉和针刺觉)正常的最低节段;部分保留区:指仍
保留部分神经支配的SCI最低平面的皮区和肌节,仅用
于完全性SCI.
1.3SCI体格检查时机Stauffer曾告诫不要在脊髓休
克期进行预后判断,其界定的脊髓休克是一个模糊的临
床用语,并限制了临床应用.事实上SCI患者在住院时
很少所有反射均消失,在以后几天内反射出现的变化比
脊髓休克及损伤当天伴随的反射存在或消失更与预后
相关.为记录病情而在损伤后尽可能早的进行检查很
重要,但在急诊室进行检查较困难,而且易导致错误.
根据早期研究结果,损伤后72小时的检查对远期预后判
断优于第一天的检查,此检查时机已用于几项有关SCI
神经恢复的研究中.为能正确制定康复措施,第1周内
判断预后成为康复的必要内容.另一判断功能预后的时
机是损伤后1个月.在过去,这正与开始康复训练的时

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机最接近,但现在护理和医疗改革缩短了急性期住院时
间,医生应以文献报道的临床选择时间判断预后.
1.4完全性SCI神经恢复预测完全性四肢瘫患者如
果损伤超过1个月时感觉和运动仍完全丧失,则下肢运
动功能几乎没有恢复的可能.但是上肢神经功能恢复
仍极重要,这有助于判断患者的自理独立能力.对一块
肌肉来讲,肌力至少在3～5级(有在关节活动范围内
抗重力运动的能力)才有实用的运动功能.功能恢复
预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能
性有多大.Ditunno等发现如果SCI后1周运动平面
(c肱二头肌)的肌力为2～5级,则所有患者下一平面
(c桡侧腕伸肌)的肌肉都可达到功能性的肌力(≥3
级).另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有
一
个运动平面恢复的可能性为70%～85%.其他研究
重在最初肌力与预期恢复程度的关系.几项完全性四
肢瘫的研究发现,在SCI后1周至1月,肌力1～2级的
肌肉最终有90%可恢复到≥3级;而SCI后1月肌力
为0级,位于最低运动损伤平面的下一平面的肌力在1
年后恢复到≥3级的只占27%,以下两个节段的肌肉
恢复到≥3级的仅为1%.延迟转变,即损伤超过1月
才从完全性转变为不完全性的SCI,都与最终运动功能
恢复没有直接关系.
在完全截瘫的研究中,Warters等用SCI后1月作
为检查基础平面,73%的患者在1年后神经损伤平面没
有变化,只有2例患者神经平面恢复了2个节段以上;
最初神经损伤平面T.以上的患者,下肢运动功能没有
1例恢复;最初肌力1或2级的肌肉约70%在1年后恢
复到3级或3级以上;最初肌力0级的只有3%～7%在
1年后发展到3级;最初下腹部肌力存在的患者,有
26%的屈髋肌力恢复到≥3级;4%的患者延迟转归为
不完全性SCI.6名转归中的3名患者膀胱/直肠控制
得到恢复,2名患者能以交替步态行走.绝大多数完全
性SCI患者神经恢复发生在损伤后6～9月,随着12～
18月平台期的到来,恢复的几率迅速下降而很少能再
改善.
1.5不完全性SCI
1.5.1神经恢复的预测颈髓不完全性损伤比完全性
损伤的恢复程度更大.最近一项多中心研究比较了不
完全性和完全性四肢瘫患者上肢肌力的恢复情况.
90%以上的不完全性损伤患者的上肢至少有一个运动
平面恢复,而完全性损伤则为70%～85%.如果同一
节段皮区内的针刺觉存在,则最初肌力0级的肌肉恢复
到3级的机会很高.Waters等以损伤后1个月的检查
为基线回顾性研究了不完全性四肢瘫和不完全性截瘫
的运动和感觉功能恢复情况.根据ASIA标准,发现两
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者的恢复程度和几率相对恒定,而与最初神经损伤平面
无关.ASIA标准确定了上肢5块关键肌和下肢5块关
键肌,左右两侧每块肌肉的评分各为1～5分,所以下肢
总的运动评分最高为50分.绝大多数不完全性四肢瘫
和截瘫患者在损伤后第1年内下肢运动功能评分提高
12—14分,第2年则改善不大.如没有任何明确的刺
痛和钝痛界线的不完全性四肢瘫则没有任何下肢功能
恢复.四肢瘫患者上肢运动评分在第1年内提高11
分,第2年改善甚微.
1.5.2特殊综合征前索综合征主要影响脊髓丘脑束
和皮质脊髓束,而后柱未受损伤.此综合征患者运动功
能恢复程度明显低于其他不完全性损伤患者.中央索
综合征的特征是上肢运动损伤重于下肢,研究报道
57%～86%患此综合征的患者可独立行走.Penrod等
观察了年龄对此综合征的影响,低于50岁的患者97%
可独立行走,高于50岁的只有41%.Foo发现源于颈
椎硬化症的中央索综合征只有31%的患者能行走,平
均年龄为65岁.脊髓半侧损害(Brown—Sequard)综合
征造成同侧的本体感觉和运动丧失及对侧痛温觉丧失,
其预后较好,几乎所有患者都能恢复良好的行走功能.
t理论上讲对侧轴突可促进神经恢复,运动恢复从近端向
远端,伸肌早于屈肌.
2行走功能预后
有人认为SCI患者只有一侧屈髋肌≥3级,另一
侧股四头肌≥3级,才能进行有效的行走j.一侧配
戴有一定踝背屈活动度固定踝关节的小腿支具,另一侧
用类似踝关节固定和锁住膝关节的长腿支具,患者就能
自己行走,但要保留完整的本体感觉.根据下肢运动功
能积分50分标准,可对任何类型SCI患者行走的预后
进行判断,见表2.
表2SCI1年后社区内行走情况
积分为下肢5块关键肌运动功能评分,双下肢总分为5O分,神经
损伤的分类(即完全性截瘫)以损伤后3O天的评估为依据.
完全性SCI患者几乎不能行走.在一项完全性截
瘫的研究中,1个月后只有5%的患者利用传统的矫形
器和拐杖后能交替行走,其中2例患者延迟转变为不完
全性损伤,同一研究中的6l例完全性四肢瘫患者,90%
不能恢复下肢功能.而且没有患者能行走.
在关于不完全性截瘫恢复的文章中,Waters等报道
76%的患者最终能恢复社区内行走功能,38人在1年

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后恢复,3人在2年后恢复.不完全性损伤的不同A—
SIA分级(B～E)之间无差别.29名最初(1个月)下肢
积分≥10的患者1年后都能行走,运动积分在1～9分
的患者1年后70%可以行走,积分为0分的患者1年后
33%可以行走,所有屈髋肌力或伸膝肌力>12级的患者
在1年后恢复社区内行走功能.Crozier等报道开始股
四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头肌肌
力恢复到>13级的患者最终都达到功能性行走.
与不完全性截瘫相比,不完全性四肢瘫患者恢复行
走功能的可能性很小.Burns和Foo都强调了年龄对
SCI预后的影响.不完全性SCI的一个亚型是感觉存
在而运动丧失(运动完全性).Crozier等证实针刺觉的
保留显着影响运动完全性损伤患者的行走功能预后.
3根据神经损伤平面判断功能预后
首次探讨功能预后与损伤平面的关系是以临床表
现及Long和Lawton1955年发表的文章为基础,他们灵
敏的观察确定了功能检查时机,并指导以神经功能检查
和神经平面为基础进行功能预后评估,见表3.
表3脊髓损伤水平对功能预后的意义
"
一
"指不能完成;"+"指能完成;"±"有时能完成,有时不能完成.
4新康复治疗措施
目前,功能独立性评定(FIM)定义社区行走功能为
能行走450m的能力,但没有区分所需的装置,因此,在
助行器并配戴双侧长腿支具行走与只用拐杖无支具的行
走评分是相同的.新的步行评定方法,如SCI步行指数
和SCI独立性标准,可以更准确地评价步行改善程度.
在过去的15年里,对药物减轻SCI继发性损伤,促
进神经恢复,增强受损轴突功能的研究报道很多.现在
认为急性期应用甲强龙已成为美国标准治疗方法,并认
为可提高远期功能恢复J.4一氨基吡啶(4一APD)作为一
种可能用于SCI慢性期的治疗药物正在进行疗效评估,
它是电压门控,速效钾离子通道的阻滞剂,被认为可通过
增强脱髓鞘神经纤维的动作电位扩布改善轴突的冲动传
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导,据Lamme~se等报道可降低强直状态,改善膀胱,肠
道,感觉,性功能和神经性疼痛J.
另一项较新治疗措施是减重步态训练.对这项治
疗如何起作用的解释是腰髓内理论上存在第二中枢发
生器(generator)J.Fouad报道基于动物和人类的研
究工作,认为减重下训练此发生器可促进步行的恢复.
一
项美国国家基金课题正开展研究评估这项训练对人
类的潜在效应.Keith报道功能性神经肌肉刺激(FNS)
是利用电刺激以正确的顺序和强度激活麻痹肌肉帮助
完成Et常生活活动.用于FNS的装置叫作神经假体
(neuroprostheses).程序处理器控制产生电刺激到靶肌
肉.开环系统不能接受来自环境的输入信号,因此不能
矫正实际动作和想要达到的动作差异.闭环系统中处
理器接受来自环境中某种形式的输入信号,相应调节输
出信号.目前临床上绝大多数装置为开环系统.另一
重要因素是电流的传输机制.刺激电流可以是外在的,
也可以植入为内在的.虽然植入有感染的危险,但其可
选择性和有效性却得到提高,而且所需的电流强度也降
低.自由手系统(Free—handsystem)已获得美国FDA认
可.手的神经假体主要用于C,C损伤的患者,利用手
指侧捏或掌握完成抓握动作.截瘫步系统(parastep
system)也已获得美国FDA认可.它利用助行器与FNS
相连,并要求患者上肢具有一定功能.持续刺激抗重力
的肌肉容易产生疲劳而限制了行走距离.与正常步态
相比,因FNS使能量消耗过多而存在不足.
药物治疗,康复训练,FNS与机器人矫形器的发展
以及未来神经再生潜力,使人们对未来获得成功的康复
治疗措施的期望变得更加乐观和兴奋.SCI研究现状
也使临床医生看到了希望,在将来积极治疗以改变和提
高神经恢复程度.当这些成为现实时,SCI患者功能预
后和生活质量也将改善.
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(收稿日期:2007-04-03)

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