中医内科住院病历范文教学内容.doc

此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除住院病历姓名：何 出生地：高县性别：男 常住地址：庆符年龄：59 单位：无 民族：汉 入院时间：2013年3月25号婚况：已 病史采集时间：2013年3月25号职业：务农 病史陈述者：患者身份证号：未带 联系电话：无发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37 P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味。气味：无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征()。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。 专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 辨病辨证依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。入院诊断：中医诊断：中风中经络后遗症期西医诊断：1、脑卒中后遗症期。 2、高血压III级。 见习医师：彭犹皓 经治医师：首次病程记录2013年3月25号10时何男59岁 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。病例特点；1、患者 男59岁 起病急 病程短2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。3、T：37，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。专科情况:无4、辅查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）诊断依据:中医辨病辨证：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。一：肝风二：病机：患者男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象. 三、病性：虚实夹杂四、病位：脑髓西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 初步诊断 中医诊断：中风 证型诊断：中经络后遗症期西医诊断: 脑卒中后遗症期 高血压III级 见习医师：彭犹皓 经治医师：只供学习与交流