中医内科住院病历范文教学内容.doc

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住院病历
姓名：何×× 出生地：高县
性别：男 　 常住地址：庆符
年龄：59 单位：无
民族：汉 入院时间：2013年3月25号
婚况：已 病史采集时间：2013年3月25号
职业：务农　　 病史陈述者：患者
身份证号：未带 联系电话：无
发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠
主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月
现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱
无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：
左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，
于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，
不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。
过敏史：无
家族史：否认家族遗传病史
体格检查：
T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、
疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右
侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查：：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
辨病辨证依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
西医诊断依据：
1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；
2、症状、体征：右侧鼻
唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，
肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功
能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射
增强；
3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。
入院诊断：
中医诊断：
中风
中经络后遗症期
西医诊断：
1、脑卒中后遗症期。
2、高血压III级。

见习医师：彭犹皓
经治医师：
首次病程记录

2013年3月25号10时
何××　男　59岁 　因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。
病例特点；
1、患者 男59岁 起病急 病程短
2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，
口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基
底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日
上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见
人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
3、T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、
精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。　
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，
胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻
及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余
见专科检查。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右
侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
专科情况:无
4、辅查：：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
诊断依据:
中医辨病辨证：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。
一：肝风
二：病机：患者男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象.
三、病性：虚实夹杂
四、病位：脑髓
西医诊断依据：
1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；
2、症状、体征：右侧鼻唇沟
变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，
肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功
能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射
增强；
3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
初步诊断
中医诊断：中风
证型诊断：中经络后遗症期
西医诊断: 脑卒中后遗症期
高血压III级
见习医师：彭犹皓
经治医师：

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