儿童健康检查记录表.doc

附件4
3～6岁儿童健康检查登记表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期

体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————

听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
　 g/L
　 g/L
　 g/L
　 g/L
其他

两次随访间患病情况
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
转诊建议
1无2有
因素：
机构及科室：

1无2有
因素：
机构及科室：

1无2有
因素：
机构及科室：

1无2有
因素：
机构及科室：

指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病防止
4防止意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病防止
4防止意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病防止
4防止意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病防止
4防止意外伤害
5口腔保健

下次随访日期

随访医生署名

填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在相应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表达本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。
3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2） 听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。
（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6．指导：做了哪些指导请在相应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．下次随访日期：根据儿童情况拟定下次随访的日期，并告知家长。