辍学生家访情况记录表2.doc

黎安初级中学辍学生家访情况记录表

学生姓名

学籍号

性别

出生年月

家长姓名

与学生关系

家庭住址

班主任姓名

辍学时间

辍学时间原因

辍学后去向

该生在校
简要情况

第一次家访

动员学生复学情况

教师签字： 年 月 日
学生家长的反映

家长签字： 年 月 日
政教处意见

政教处主任签字：
教务主任签字： 年 月 日
第二次家访
动员学生复学情况

教师签字： 年 月 日
学生家长的反映

家长签字： 年 月 日
政教处意见

第三次家访

动员学生复学情况

教师签字： 年 月 日
学生家长的反映

家长签字： 年 月 日

校务会意见

学校意见

校长签字： 年 月 日