高邮市基本医疗保险.docx

高邮市基本医疗保险
参保人员长期居住外地就医申请表

姓 名 性别 身份证号

驻外地 医保卡号
详细地址

联系电话 参加险种

第一
联

医保单位

驻外原因

驻外 医院名称： 医院名称： 医院名称：

定点 （盖章） （盖章） （盖章）

医院 医院级别 医院级别 医院级别

驻外医疗 以上医院为我地区公立医疗定点医疗机构
保险经办
机构意见 （盖章）
年 月 日

高邮医疗
保险经办 （盖章）
机构意见 年 月 日

注：1、此表一式二份，医保经办机构、个人各一份；
2、凭此表方可按医疗保险有关规定报销外地医药费；
3、报送此表附居住外地有关证明材料。
①长期驻外工作、学习人员需提供参保单位和外地工作、学习单位出具在证明材料
（单位加盖公章）；
②异地安置退休人员或长居外地需提供异地户口本或异地暂住证（原件及复印件）。