高邮市基本医疗保险.docx

高邮市基本医疗保险参保人员长期居住外地就医申请表姓 名 性别 身份证号驻外地 医保卡号详细地址 联系电话 参加险种第一联医保单位驻外原因 驻外 医院名称： 医院名称： 医院名称： 定点 （盖章） （盖章） （盖章） 医院 医院级别 医院级别 医院级别 驻外医疗 以上医院为我地区公立医疗定点医疗机构保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日 高邮医疗保险经办 （盖章）机构意见 年 月 日 注：1、此表一式二份，医保经办机构、个人各一份； 2、凭此表方可按医疗保险有关规定报销外地医药费； 3、报送此表附居住外地有关证明材料。 长期驻外工作、学习人员需提供参保单位和外地工作、学习单位出具在证明材料 （单位加盖公章）； 异地安置退休人员或长居外地需提供异地户口本或异地暂住证（原件及复印件）。