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经阴道自然腔道内镜手术治疗卵巢良性肿瘤的研究进展谭开亮陈丹丹张瑞作（广西壮族自治区妇幼保健院，广西南宁53 0 0 0 2）【摘要】卵巢良性肿瘤是女性生殖器官常见的疾病，手术治疗是其主要的治疗方法。创伤性小、术后快速恢复一直是妇科手术医生努力的目标。经阴道自然腔道内镜手术（Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v NO T ES）具有微创、无腹壁切口瘢痕及加速康复等优势，在妇科领域逐渐受到关注和推广。文章对经阴道自然腔道内镜手术在卵巢良性肿瘤的应用、优势、适应证、禁忌症及面临困境等方面的研究进展进行综述。【关键词】卵巢良性肿瘤；经阴道自然腔道；内镜【中图分类号】R713Research Status of Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryAbstract:Benign ovarian tumors are common diseases of the female reproductive organs.Surgical treatment is the main treatmentmethod.Minimal trauma and rapid postoperative recovery have been the goals of gynecological surgeons.Transvaginal natural orificetransluminal endoscopic surgery(vNOTES)has the advantages of minimally invasive,non abdominal wall incision scar,and acceleratedrecovery,and is gradually attracting attention and promotion in the field of gynecology.This article reviews the progress of research onthe application,advantages,indications,contraindications,and difficulties of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgeryfor benign ovarian tumors.Key words:benign ovarian tumor;transvaginal natural orifice transluminal;endoscopy引言传统腹腔镜手术经过多年的发展，目前已经被广泛运用于妇科领域。经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）是在传统腹腔镜手术的基础上衍生出来的，其结合了阴式手术和腹腔镜手术的特点，具有创伤性小、疼痛轻和切口隐匿等优势，进一步深化了微创手术的理念。vNOTES主要被应用于治疗良性病变，卵巢良性肿瘤是妇科常见的疾病，vNOTES 治疗卵巢良性肿瘤已引起了广泛关注并逐步推广。本文将对VNOTES在治疗卵巢良性肿瘤的应用现状进行综述。1vNOTES 在卵巢良性肿瘤治疗的应用1.1 vNOTES 卵巢囊肿剥除术2012年中国台湾长庚医院Lee等 首次报道了vNOTES附件手术，该研究纳入4例患者实施vNOTES卵巢囊肿剥除术，其中3 例成功完成手术，手术时间为6 416 2 min，出血【收稿日期】2 0 2 2-12-13【基金项目】广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（S2020055）。【作者简介】谭开亮（19 8 2 一），男，广西壮族自治区妇幼保健院妇科副主任医师，研究方向为妇科肿瘤。-88-【文献标识码】Afor Benign Ovarian Tumors【文章编号】10 0 8-1151(2 0 2 3)0 4-0 0 8 8-0 4量均小于50 mL；还有1例患者为子宫前方的腹膜粘液性肿瘤，因手术无法暴露改为实施传统腹腔镜手术。此后，VNOTES卵巢囊肿剥除术逐渐得到推广。Baekelandt2报道了14 例VNOTES卵巢囊肿剥除术，术后患者恢复快、疼痛轻，且无腹壁切口，获得了理想的手术效果。Wang等 3 成功实施了3 4例vNOTES卵巢囊肿剥除术，肿瘤大小为7.6 3 1.7 7（512）cm，并与该中心既往行传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术的病例进行倾向性匹配对照分析，结果显示vNOTES组手术时间更短，揭示vNOTES剥除较大卵巢良性肿瘤的可行性。尽管vNOTES组术中出血量稍多（3 1.6 2 4.1mLvs21.414.7mL，P=0.028)，但临床意义差异不明显，可能与阴道组织血运较丰富相关 3 。朱一萍等 4 研究了10 例vNOTES卵巢囊肿剥除术，9 例成功完成手术，其中一例因卵巢门出血明显而中转传统腹腔镜，手术成功率达9 0%。因此实施该术式需要进行相应的技能培训以及选择合适的病例。目前，关于vNOTES 卵巢囊肿剥除术的报道大部分基于回顾性研究，其优越性及安全性等方面仍需前瞻性随机对照研究进一步论证。1.2vNOTES 卵巢切除土输卵管切除术Ahn等 5 于2 0 12 年率先报道了3 例vNOTES用于卵巢切除，术后患者无明显并发症。Li 等 6 开展了一项回顾性病例对照研究，对照组实施传统腹腔镜手术，研究组均成功实施vNOTE卵巢输卵管切除术，无中转其它手术方式；然而，vNOTES手术时间更短（3 9.2 18.5minVvs51.922.5min，p=0.015），出血量更少（1411.5mLvs27.530mL，p=0.019)；两组患者均未发生输尿管、肠管损伤，无盆腔脓肿等严重并发症，术后1年两组患者均无肿瘤复发，显示了vNOTE卵巢输卵管切除术的安全性及有效性，并且获得更加微创的效果。Baekelandt等 7 于2 0 2 1年报道了一项前瞻性随机对照研究，入组患者均因附件疾病行卵巢、输卵管切除手术，其中3 4例患者实施vNOTES，另3 3 例实施传统腹腔镜手术，结果显示所有患者均无中转其他术式，但vNOTES组手术时间更短（2 48 minvs398min，p 0.0 0 1），术后疼痛程度更轻，其研究论证了VNOTE附件切除术效果优于传统腹腔镜手术。1.3vNOTES 卵巢活检及卵巢楔形切除Ahn等 5 报道了使用vNOTES卵巢楔形术治疗卵巢妊娠破裂的个案，为卵巢妊娠治疗提供了一个新的手术路径，亦为卵巢病变活检拓展了手术适应范围。因相关报道相对较少，目前仍需积累更多临床数据支持其安全性及优势。2vVNOTES 治疗卵巢良性肿瘤的优势2.1t切口疼痛感轻，切口隐匿依据神经解剖学理论，阴道穹隆受来自阴道丛和盆内脏神经的自主神经纤维支配，与典型的躯体伤害性疼痛有所不同，阴道穹隆痛觉为内脏性疼痛，表现为弥漫、深、钝和定位模糊的特点 8 。文献报道，VNOTES术后患者的切口疼痛感较轻，利于早期下床活动，加快术后康复，降低术后并发症发生率，缩短住院时间 3.4,7 。Wang等 3 一项回顾性倾向性匹配对照研究结果提示，VNOTES组比传统腹腔镜组患者住院时间短，分别为1.3 8 土0.55d和1.8 2 0.52 d，差异有统计学意义。与传统腹腔镜相比，更突出的是vNOTES切口隐匿于阴道穹隆，无腹部切口和瘢痕，最大限度地满足患者美容心理 9 。2.2手术并发症发生率低。Baekelandt等 10 开展了一项前瞻观察性研究，纳入10 0 0例vNOVES手术患者，包括子宫切除术（n=730）、附件手术（n=18 0）、输卵管切除术(n=40）、3 0 例卵巢囊肿剔除术(n=30）和其他手术(n=20)。采用 Clavien Dindo classification gradel)并发症分级系统进行评估。I-II级并发症发生率为1.8%（n=18），包括膀胱炎、血肿、生殖器疱疹、恶心呕吐及压力性尿失禁，且大部分是子宫切除术的患者（n=17)。发生I级并发症发生率为1.1%（n=11)，均发生在子宫切除术组，无IV-V级不良事件 10 ,研究结果提示vNOVES附件手术并发症风险很低，安全性高。Baekelandt等 7 报道了一项前瞻性随机对照研究，对比vNOTES（n=3 4）与传统腹腔镜（n=33）附件切除术，结果显示两组间手术并发症发生率分别为15%和3%（9 5%CI=-2 5%t o 2%，p=0.0 8)，v NO T ES组并发症发生率偏高，但其差异无统计学意义。由于该项研究纳入的样本量仍然较小，且为单中心研究，仍需更大样本量前瞻性、多中心研究进一步论证。另外，经阴道手术为II类手术切口，术后感染风险可能增加，但目前现有文献报道显示vNOTES术后感染概率为0%0.2%，在附件手术中发生率更低 3,7,10 。2.3手术操作的优势阴道后穹隆与腹腔仅隔腹膜，将阴道壁及腹膜切开即可进入腹腔，并且卵巢与子宫直肠窝临近，更易显露卵巢。相对于经脐单孔腹腔镜手术，VNOTES手术路径及操作半径更短，减弱了单孔手术的“筷子效应”，降低手术操作难度。如遇较大的卵巢囊肿，可先按阴式手术直视下行囊肿荷包缝合后穿刺抽液，待瘤体缩小后进行腔镜器械操作 3,4。传统的阴式手术亦拥有微创、无腹壁切口及快速康复的等优势，但其操作空间狭小，视野暴露困难，盆腔情况无法充分探查，难以处理子宫底部深处的病灶。vNOTES可以经内镜探查盆腔情况，并且能利用腹腔镜器械处理术者手指无法触及的病变 3,9 。此外，阴道壁伸展性较大，能够快速取出标本，缩短手术时间 12 。这在富含油脂、毛发、头皮及骨质成分的卵巢畸胎瘤手术中更能体现出优势。3VNOTES常见问题及其解决方案3.1阴道切口位置的选择阴道后穹窒与腹腔仅隔一层腹膜，后穹隆切口较容易进腹。另外，因重力作用卵巢肿瘤常常下沉于子宫后方，经后穹隆更利于暴露视野及手术操作。因此，vNOTES附件手术通常首选后穹隆切口 2,7 13 。阴道后穹隆切口位置的正确选择是手术成功的关键，距离肠管太近则容易导致肠管损伤，太近宫颈则造成层次不清，难以进腹。正确的选择是在宫颈阴道黏膜交界下方1.0 1.5cm处作一长约2.5cm横行切口 4。如果病灶位于子宫前方，并粘连固定，则可在前穹隆作手术切口。经前穹隆切口进腹需离断致密的膀胱宫颈韧带及耻骨宫颈韧带，因此较后穹隆切口进腹困难，术前需做好充分评估。位于子宫前方的卵巢囊肿，若无粘连，可采用后穹窒入路，术中暴露子宫侧后方的卵巢固有韧带，钳夹固有韧带并向后下方牵拉，可将卵巢囊肿移至子宫后方，利于手术进行。3.2手术视野较小，暴露困难盆腔空间有限，与传统腹腔镜相比，vNOTES视野较小，且采用单孔操作，手术器械容易碰撞，可使用直径5mm镜头减少器械的碰撞，或使用3 0 镜可以改善手术视野 14。使用5mm、3 0 超长镜头，可通过旋转镜头来调整手术视野角度，避免器械遮挡手术视野，可减少镜头和手术器械之间的相互干扰（筷子效应)，从而增加手术操作稳定性 15。采取头低臀-89-高位，使肠管滑至上腹部，以更好地暴露术野。部分患者子宫后倾，加上肠管阻挡，导致气腹形成困难及手术视野不佳，术中可在子宫后上方垫一湿纱阻挡肠管及固定子宫位置，术毕取出湿纱。有文献报道使用机器人手术设备实施vNOTES，多功能机器手臂可以调整适合的角度，提供良好的手术视野，为vNOTE手术探查和操作提供了极大的便利 16 。3.3术者需要适应手术视野及操作与经腹腹腔镜手术相比，VNOTES需要自下而上操作，初始进行vNOTE手术操作时，术者需要适应手术视野及调整手术步骤。如进行附件切除时，需先离断卵巢固有韧带、输卵管，再离断悬韧带，这与传统腹腔镜步骤相反。另外，vNOTES手术为单孔操作，器械与镜头之间的平行进出，原传统腹腔镜的操作“三角”丧失，操作器械之间会相互干扰，即所谓“筷子效应”，加上空间狭小，缝合打结对术者是一个挑战，可以采用以下方式降低缝合打结难度 15。（1）使用免打结的倒刺缝合线（V-LOC)；（2）使用预先滑结抽紧方法；（3）使用带有关节连动杆器械和直器械缝合打结；（4）使用腔内带腕关节自动归位的持针器；（5）使用自动缝合器。除此之外，实施VNOTES的医生不仅需要腹腔镜手术经验，还要体外模拟训练进行磨合 12,14。据有关vNOTES附件手术的学习曲线报道 17 ，一名训练有素的妇科内镜手术医生在完成36例vNOTE卵巢剥除术后就能熟练掌握该项技术，但对于vNOTES附件切除术则没有明显手术数量界定。因此，手术医生可以从简单的附件切除术开始做起。3.4幕需解决张力性气腹曾有文献报道胃镜或肠镜手术导致胃肠穿孔，术后腹腔气体不断累积而形成压力性气腹 18 。范长春等 19 报道了一例腹腔镜胆囊切除术后张力性气腹，该术式右肋缘下戳孔不作常规缝合，当穿刺套管拔除后，皮下组织及肌肉自然闭合戳孔。由于该例患者比较瘦弱，皮下组织、筋膜和肌层菲薄，戳孔未能完全关闭修复。在胸式呼吸及腹式呼吸的联合作用下，外界气体不断地被吸入皮下及腹腔，导致气体的积累而形成皮下气肿及张力性气腹。目前尚无妇科腹腔镜手术相关张力性气腹的报道。腹腔镜术中通常有气腹压力实时监测，当气腹压力达到预设的数值时，气腹机将停止进气，避免气腹压力过大带来不良后果。vNOTES手术具有其特性，CO2自阴道进入，手术区域仅在盆腔，而子宫、附件及肠管贴合后能将盆腔封闭。本研究团队总结vNOTES手术经验发现，当盆腔气压增大时，气体将突破子宫与肠管间隙进入到腹腔，当盆腔、腹腔气压一致时，气腹机自动停止进气。但当呼吸机正压通气时，腹腔随胸廓起伏，腹腔压力降低，盆腔气体再次进入腹腔，胸廓及腹腔回复后腹腔气压增大，气压差将子宫、及肠管往盆腔方向推压，进而封闭盆腔，如此反复，导致张力性气腹发生。vNOTES手术相关张力性气腹在肥胖患者和后位子宫患者中容易发生。解决方案：在子宫底部及肠管之间置入一湿纱，阻止两者闭合，进而使盆腔及腹腔贯通，气腹压力上限设置在3 mmHg，避免压力过大。-90-4vNOTES 在卵巢良性肿瘤的适应症及禁忌证由于vNOTES手术操作及手术视野的特殊性，术者不但要有良好的传统腹腔镜手术基础，还需要掌握单孔腹腔镜操作技能，术前应严格把握手术适应证和禁忌证。Baekelandt等 2 0 开展的一项前瞻性随机对照研究中，入组vNOTES附件切除3 4例，均无中转传统腹腔镜及开腹病例。该研究入组的适应症：因良性附件疾病需要切除一个或两个附件的18 7 0岁的女性患者，不论产次。禁忌症包括直肠手术史、可疑阴道直肠子宫内膜异位症、怀疑恶性肿瘤、盆腔炎病史、活动性下生殖道感染等。Wang等 3 一项回顾性研究，纳入3 4例vNOTES卵巢囊肿切除术，亦无中转其他手术情况。该研究患者的卵巢囊肿平均直径为7.6 3 土1.7 7（512）cm，排除标准包括盆腔手术史并可疑盆腔粘连，严重子宫内膜异位症，子宫直肠窝封闭的患者。但既往剖宫产史并非手术禁忌症，这与Baekelandt的研究相一致。对于可疑盆腔粘连及子宫直肠窝封闭者，影像学检查难以对其进行有效的评估，需经经验丰富的妇科医生进行妇检判断。卵巢子宫内膜异位囊肿通常伴有严重的盆腔粘连，甚至封闭子宫直肠窝，手术难度相对较大，以往研究纳入的病例数极少 3,7,13 。是否能行vNOTES手术尚未确定，因此需谨慎考虑卵巢子宫内膜异位囊作为VNOTES适应症。关于vNOTES附件手术适应症，对于卵巢囊肿大小目前尚无统一共识，以往文献显示卵巢囊肿最大直径在8 10 cm范围内，否则囊肿过大将影响手术视野及手术操作 3,2 1。5vNOTES 卵巢良性肿瘤手术的围术期管理经阴道手术为I类切口，为降低手术感染率，围术期需进行阴道准备及使用抗生素预防感染。陈思敬等 9 报道vNOTES术前1d使用稀释碘伏水冲洗阴道，每12 h冲洗1次，共2 次。术中充分消毒阴道，术前3 0 分钟静脉用头孢西丁或先锋美他醇2 预防感染，术后继续使用抗生素48 h，患者均无未发生术后感染。Baekelandt等 7 开展的一项前瞻性随机对照研究中，于手术当天清晨vNOTES患者阴道放置克林霉素栓，并在切皮前静脉使用甲硝唑1.5g和头孢唑啉2.0 g预防感染，该研究的3 4例患者在vNOTES术后亦无感染并发症。VNOTES手术患者无需特殊肠道准备，如同传统腹腔镜手术即可。阴道纱团填塞通常用于阴式手术，以降低阴道创面出血发生。然而，文献报道vNOTES附件手术后出血风险与传统腹腔镜无明显差异 7 。因此是否进行阴道纱团填塞值得进一步考究，术者可根据实际情况决定是否行阴道填塞 14。尿管的留置可影响患者舒适感以及增加尿路感染风险，文献显示尿管可在术后3 h或在取出阴道纱团后拔除 7 。随着快速康复理念普及，尿管管理更应进一步优化，一项vNOTES手术应用共识提出尿管亦可在术毕时拔除 14。6结束语实施vNOTE手术时，需作阴道壁切口，放置的穿刺套管对阴道、盆底组织有一定牵拉作用，这些操作是否对阴道微环境、盆底功能及性功能造成影响，目前尚未有相关报道，仍需要进一步研究论证。vVNOTE卵巢囊肿剥除术，通常使用双极电凝或缝合卵巢的方法进行止血，相对于传统腹腔镜手术，vNOTE手术视野较小，手术后患者的卵巢功能及生育力是否受影响，目前尚未明确。另外，因缺乏长期随访数据，卵巢囊肿复发风险是否增加尚不明确。经阴道手术为II类切口手术，尽管目前尚无文献报道vNOTE手术后感染率增高，但围术期需使用抗菌素预防感染，增加了抗菌素使用率。vNOTES已经初步显示其微创、疼痛轻及快速康复等独特优势，在卵巢良性肿瘤治疗应用安全性高，但仍需把握好手术的适应证及禁忌证；手术医师亦需掌握传统腹腔镜手术技能并经过vNOTES技能培训。此外，关于vNOTES在卵巢良性肿瘤的研究，既往多为小样本、回顾性分析，仍需开展大样本、前瞻性、多中心随机对照研究进一步证实其临床应用价值。【参考文献】1 LEE C L,WU K Y,SU H,et al.Transvaginal natural-orificetransluminal endoscopic surgery(NOTES)in adnexalprocedures.Journal of Minimally Invasive Gynecology,2012,19(4):509-513.2 BAEKELANDT J.Transvaginal natural orifice transluminalendoscopicsurgery:A newapproach toovariancystectomyJ.Fertility and Sterility,2018,109(2):366.3WANG C J,WU P Y,KUO H H,et al.Natural orificetransluminalendoscopic surgery-assistedversuslaparoscopic ovarian cystectomy(NAOC vs.LOC):Acase-matched studyJ.Surgical Endoscopy,2016,30(3):1227-1234.4】朱一萍，赵栋，隋孟松，等，经阴道自然腔道内镜卵巢囊肿剥除术十例临床分析 中华腔镜外科杂志(电子版)，2 0 18，11(1):2 4-2 7.5 AHN K H,SONG J Y,KIM S H,et al.Transvaginal single-port natural orifice transluminal endoscopic surgeryfor benign uterine adnexal pathologies.Journal ofMinimally Invasive Gynecology,2012,19(5):631-635.6 LI Y C,KU F C,KUO H H,et al.Transvaginal endoscopicsurgery-assistedversusconventional laparoscopicadnexectomy(TVEA vs.CLA):A propensity-matchedstudy and literature reviewJ.Taiwanese Journal ofObstetrics and Gynecology,2017,56(3):336-341.7 EBAEKELANDT J,DE MULDER P A,LE ROY I,et al.Adnexectomy by vaginal natural orifice transluminalendoscopic surgery versus laparoscopy:Results of a firstrandomised controlled trial(NOTABLE trial)J.BJOG,2021,128(11):1782-1791.8 GEBHART G F,BELEFELDT K.Physiology of visceralpainJJ.Comprehensive Physiology,2016,6(4):1609-1633.9陈思敬，小蓉，王亚雯，等经阴道自然腔道内镜及传统腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床对比分析 中华腔镜外科杂志(电子版)，2 0 19，12(2):8 6-9 1.10 BAEKELANDT J,KAPURUBANDARA S.Benigngynaecological procedures by vaginal natural orificetransluminal endoscopic surgery(vNOTES):Complicationdata from a series of 1000 patients3.European Journal ofObstetrics and Gynecology and Reproductive Biology,2021,256:221-224.11 CLAVIEN P A,BARKUN J,DE OLIVEIRA M L,et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications:five-year experienceJ.Annals of Surgery,2009,250(2):187-196.12孙大为单孔腹腔镜手术在妇科的应用探讨 .中华腔镜外科杂志(电子版)，2 0 13，6(1):5-8.13 SU Y Y,LIN Y S,YANG L Y,et al.Use of human fibringlue(Tisseel)versus suture during transvaginal naturalorifice ovarian cystectomy of benign and non-endometrioticovarian tumor:A retrospective comparative studyJJ.BMCSurgery,2021,21(1):49.14 KAPURUBANDARA S,LOWENSTEIN L,SALVAY H,etal.Consensus on safe implementation of vaginal naturalorifice transluminal endoscopic surgery(vNOTES)J.European Journal of Obstetrics and Gynecology andReproductive Biology,2021,263:216-222.15中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见 中华妇产科杂志，2 0 16，51(10):7 2 4-7 2 6.16 AZIZI K B,WILSON E,MONFAAREDI R,et al.Roboticnatural orifice transluminal endoscopicsurgery(R-NOTES):literature review and prototype systemJ.Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies,2015,24(1):18-23.17 HUANG Y T,YANG L Y,PAN Y B,et al.Learning curveanalysis of transvaginal natural orifice adnexal surgeryJ.Journal of Minimally Invasive Gynecology,2020,27(2):489-497.18余跃忠，黄嗣旺医源性张力性气腹及气胸三例原因分析 .临床误诊误治，19 9 9(1):57-58.19范长青，亢文，胡荣生.腹腔镜胆囊切除术后张力性气腹及皮下气肿1例报告 .中国微创外科杂志，2 0 0 4(6):475.20 BAEKELANDT J F,DE MULDER P A,LE ROY I,et al.Transvaginal natural orifice transluminal endoscopicsurgery(vNOTES)adnexectomy for benign pathologycompared with laparoscopic excision(NOTABLE):Aprotocol for a randomised controlled trialJ.BMJ Open,2018,8(1):e018059.21张春花，方芳，朱莎。经阴道自然腔道内镜手术治疗卵巢囊肿的应用体会 .世界最新医学信息文摘，2 0 19,19(88):68-69.CS-91-