福利院满意度调查问卷.doc

贵阳市福利院老人对福利院的满意度调查问卷
亲爱的老年朋友：
  您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来帮助我们完成此次调查。我们是贵州财经大学公共管理学院社会工作专业的同学。此次调查目的是想要了解福利院老人生活现状和需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向福利院提供一些建议和意见，使之更好地为老人服务。问卷调查以不记名的方式进行，不会侵犯到您的隐私权。请您在相应的选项上打“√”，若选“其他”请注明具体内容。再次感谢您的配合。

1.您的年龄是：
A：60岁以下  B： 60-69岁  C：70-79岁 D：80岁以上
2.您的性别是：
A： 男   B： 女
3.您目前的婚姻状况是：
A：未婚  B：有配偶   C：离异  D：丧偶
4.您的文化程度是：
A：小学及以下   B：初中   C：高中/中专   D：大学/ 大专
5.您以前的职业身份是：
A：农民 B：乡镇企业退休职工 C：国营集体企业职工 D：机关干部 E：文化教育，医疗系统从业人员 F：个体户 G：其他（家政，临时工）
6. 您的收入来源是（多选题）：
A：政府救助  B：退职金  C：养老金  D：社会福利  E：子女或亲友供给  F：其他_______      
7.您入住福利院时长：
A：3年以下   B：3-10年   C：10-20年 D：20年以上
8.您入住福利院的主要原因是（多选题）：
A：身体状况需要照顾    B：缺少伴侣    C：减轻子女负担    D：环境好，适合养老   E：其他 ________________
9.您认为福利院合理的收费范围是多少：
A：800—1000元/月  B，1000—1200元/月  C：1200—1500元/月  D：1500元/月以上
10.您觉得福利院的伙食在哪方面最需要改善：
A：口味  B，卫生  C：种类  D：价格  E：营养 F：其他__
11. 请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？：
 A：经常 B：偶尔  C：很少 
12.您和院友的感情如何：
A：很好  B：比较好  C：一般  D：不太好  E：很不好
13.您和福利院的工作人员的感情如何：
A：很好  B：比较好  C：一般  D：不太好  E：很不好
14.福利院的工作人员会不会主动与您聊天：
A：经常  B：偶尔  C：很少
15.如果您遇到困难，会不会首先向工作人员求助：
A：会   B：偶尔会  C：不会     
16.您所在的福利院常为你们举办文娱活动吗？（有的话请填写17—18题）：
A：经常  B：偶尔   C：很少  D：没有   
17.您经常和院友一起参加活动吗？
A：经常参加  B：偶尔参加  C：不参加
18.福利院会为你们举办以下哪些活动：
A：下棋  B：打牌   C：跳舞  D： ***  E：其他_____
19.福利院领导是否会探望及慰问你们：
A：是     B：否
20.福利院领导多久一次对你们进行探望及慰问：
A：经常  B：逢年过节 C：偶尔  D：没有
21.福利院是否合理满足您的有所需求：
A：是     B：否

22.您对下列几种的满意度怎样？
对象
很满意
比较满意
一般
不满意
很不满意
A.福利院总体养老服务

B.福利院基础设施

C.福利院活动场所

D.福利院卫生环境

E.福利院住宿条件

F.福利院膳食条件

G.福利院的护理

H.福利院的医疗

I.福利院的服务态度

J.福利院的服务效率

K.福利院的服务质量

L.福利院的规章制度

23.您认为福利院在养老服务方面还需要在哪些方面进行改善？

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第 1 题，问答题，必答： 1、您的年龄：_______周岁
2、您的性别：a男 b女
3、您目前的婚姻状况：
a未婚 b已婚（配偶健在） c丧偶 d再婚 e离异
4、您子女的情况：
a无子女→到第6题 b1个 c2个
d3个及以上
5、子女会否探视您？
a经常 b定期，频率—— c不定期或较少 d很少 e几乎不来
6、您的文化程度：
a不识字 b小学 c初中 d中专 e高中 f大学专科 d大学本科及以上
7、您的主要经济来源：
a离退休金 b个人储蓄及商业养老金c房屋出租金 d子女给予
e最低生活保障金 f劳动收入 g配偶收入 h其他
8、您的月收入水平：__________元/月
9、生活自理状况（由访谈者观察
a完全自理 b半自理 c完全不能自理
10、受访者是否有残疾（注：此项先由调查者自己观察）？ a有 b无
11、是否享受优抚待遇： a有 b无

第 2 题，扩展单项选择题，必答： 二、生活起居
1请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？
a一天一次 b两天一次 c三天一次
2请问你对护理员打扫的房间是否满意？
a满意 b比较满意 c不满意
3请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？
a经常 b偶尔 c不是
4请问您对福利院给您提供的护理满意吗?
a满意 b较满意 c不满意
5如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
6 请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？
a满意 b较满意 c不满意
7、请问您对房间的设施还满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
8、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报警器、无障碍通道、饮食安全保障等） a满意 b较满意 c不满意
9、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
10请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？____________________________

单项选择
其他

第 3 题，扩展单项选择题，必答： 二、生活起居
1请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？
a一天一次 b两天一次 c三天一次
2请问你对护理员打扫的房间是否满意？
a满意 b比较满意 c不满意
3请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？
a经常 b偶尔 c不是
4请问您对福利院给您提供的护理满意吗?
a满意 b较满意 c不满意
5如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
6 请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？
a满意 b较满意 c不满意
7、请问您对房间的设施还满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
8、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报警器、无障碍通道、饮食安全保障等） a满意 b较满意 c不满意
9、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
10请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？____________________________

单项选择
其他

第 4 题，排序题，必答： 三、文化娱乐

请问你们一般开展了哪些活动？______________________________________________
11、请问您愿意参加福利院组织的各种活动吗？
a愿意 b较愿意 c不愿意
12、请问您认为这些活动举办的好吗？
a很好 b较好 c不好
13、请问您认为这些活动举办的适量吗？
a适量 b还行 c不适量
14、请问其他社会团体经常来福利院开展活动吗？
15、您对社区举办的法律、养生、卫生讲座的周期的要求：
　a每周 b每月 c每季度
16、请问你对文化娱乐方面还有什么建议和意见__________________________________________________________________

· 选项和填写
操作说明：您可以拖动每个选项进行排序

第 5 题，单项选择题，必答： 四、康复训练
17请问您需要的康复训练都得到了相应的满足吗？a是 b 不是
18、请问您对福利院为您安排的康复计划满意吗？
a满意 b较满意 c不满意
19、请问您对康复训练的设施还满意吗？
a满意 b比较满意 c不满意
20、请问您对康复训练护理人员满意吗？
a满意 b比较满意 c不满意
21、请问您对康复训练有什么建议？_________________________________________________________________
22、请问您对福利院还有什么意见或建议_____________________________________________
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