福利院满意度调查问卷.doc

贵阳市福利院老人对福利院的满意度调查问卷亲爱的老年朋友：您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来帮助我们完成此次调查。我们是贵州财经大学公共管理学院社会工作专业的同学。此次调查目的是想要了解福利院老人生活现状和需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向福利院提供一些建议和意见，使之更好地为老人服务。问卷调查以不记名的方式进行，不会侵犯到您的隐私权。请您在相应的选项上打“”，若选“其他”请注明具体内容。再次感谢您的配合。 1.您的年龄是：A：60岁以下 B： 60-69岁C：70-79岁D：80岁以上2.您的性别是：A：男B：女3.您目前的婚姻状况是：A：未婚B：有配偶C：离异D：丧偶4.您的文化程度是：A：小学及以下B：初中C：高中/中专D：大学/大专5.您以前的职业身份是：A：农民B：乡镇企业退休职工C：国营集体企业职工D：机关干部E：文化教育，医疗系统从业人员F：个体户G：其他（家政，临时工）6.您的收入来源是（多选题）：A：政府救助 B：退职金 C：养老金 D：社会福利 E：子女或亲友供给 F：其他_7.您入住福利院时长：A：3年以下B：3-10年C：10-20年D：20年以上8.您入住福利院的主要原因是（多选题）：A：身体状况需要照顾 B：缺少伴侣 C：减轻子女负担D：环境好，适合养老E：其他_9.您认为福利院合理的收费范围是多少：A：8001000元/月B，10001200元/月C：12001500元/月D：1500元/月以上10.您觉得福利院的伙食在哪方面最需要改善：A：口味B，卫生 C：种类 D：价格 E：营养F：其他_11. 请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？：A：经常 B：偶尔 C：很少12.您和院友的感情如何：A：很好 B：比较好 C：一般 D：不太好E：很不好13.您和福利院的工作人员的感情如何：A：很好 B：比较好 C：一般 D：不太好E：很不好14.福利院的工作人员会不会主动与您聊天：A：经常 B：偶尔 C：很少15.如果您遇到困难，会不会首先向工作人员求助：A：会 B：偶尔会 C：不会16.您所在的福利院常为你们举办文娱活动吗？（有的话请填写1718题）：A：经常 B：偶尔 C：很少 D：没有17.您经常和院友一起参加活动吗？A：经常参加B：偶尔参加C：不参加18.福利院会为你们举办以下哪些活动：A：下棋 B：打牌 C：跳舞 D：* E：其他_19.福利院领导是否会探望及慰问你们：A：是B：否20.福利院领导多久一次对你们进行探望及慰问：A：经常 B：逢年过节 C：偶尔 D：没有21.福利院是否合理满足您的有所需求：A：是B：否22.您对下列几种的满意度怎样？对象很满意比较满意一般不满意很不满意A.福利院总体养老服务B.福利院基础设施C.福利院活动场所D.福利院卫生环境E.福利院住宿条件F.福利院膳食条件G.福利院的护理H.福利院的医疗I.福利院的服务态度J.福利院的服务效率K.福利院的服务质量L.福利院的规章制度23.您认为福利院在养老服务方面还需要在哪些方面进行改善？ 窗体顶端第 1 题，问答题，必答： 1、您的年龄：_周岁2、您的性别：a男 b女3、您目前的婚姻状况：a未婚 b已婚（配偶健在） c丧偶 d再婚 e离异4、您子女的情况：a无子女到第6题 b1个 c2个d3个及以上5、子女会否探视您？a经常 b定期，频率 c不定期或较少 d很少 e几乎不来6、您的文化程度：a不识字 b小学 c初中 d中专 e高中 f大学专科 d大学本科及以上7、您的主要经济来源：a离退休金 b个人储蓄及商业养老金c房屋出租金 d子女给予e最低生活保障金 f劳动收入 g配偶收入 h其他8、您的月收入水平：_元/月9、生活自理状况（由访谈者观察a完全自理 b半自理 c完全不能自理 10、受访者是否有残疾（注：此项先由调查者自己观察）？ a有 b无11、是否享受优抚待遇： a有 b无 第 2 题，扩展单项选择题，必答： 二、生活起居1请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？ a一天一次 b两天一次 c三天一次2请问你对护理员打扫的房间是否满意？a满意 b比较满意 c不满意3请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？a经常 b偶尔 c不是4请问您对福利院给您提供的护理满意吗?a满意 b较满意 c不满意5如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？ a满意 b较满意 c不满意6 请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？a满意 b较满意 c不满意7、请问您对房间的设施还满意吗？a满意 b较满意 c不满意8、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报警器、无障碍通道、饮食安全保障等） a满意 b较满意 c不满意9、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？a满意 b较满意 c不满意10请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？_ 单项选择 其他 第 3 题，扩展单项选择题，必答： 二、生活起居1请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？ a一天一次 b两天一次 c三天一次2请问你对护理员打扫的房间是否满意？a满意 b比较满意 c不满意3请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？a经常 b偶尔 c不是4请问您对福利院给您提供的护理满意吗?a满意 b较满意 c不满意5如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？ a满意 b较满意 c不满意6 请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？a满意 b较满意 c不满意7、请问您对房间的设施还满意吗？a满意 b较满意 c不满意8、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报警器、无障碍通道、饮食安全保障等） a满意 b较满意 c不满意9、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？a满意 b较满意 c不满意10请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？_ 单项选择 其他 第 4 题，排序题，必答： 三、文化娱乐请问你们一般开展了哪些活动？_11、请问您愿意参加福利院组织的各种活动吗？a愿意 b较愿意 c不愿意12、请问您认为这些活动举办的好吗？a很好 b较好 c不好13、请问您认为这些活动举办的适量吗？a适量 b还行 c不适量14、请问其他社会团体经常来福利院开展活动吗？15、您对社区举办的法律、养生、卫生讲座的周期的要求：a每周 b每月 c每季度16、请问你对文化娱乐方面还有什么建议和意见_ 选项和填写操作说明：您可以拖动每个选项进行排序 第 5 题，单项选择题，必答： 四、康复训练17请问您需要的康复训练都得到了相应的满足吗？a是 b 不是18、请问您对福利院为您安排的康复计划满意吗？a满意 b较满意 c不满意19、请问您对康复训练的设施还满意吗？a满意 b比较满意 c不满意20、请问您对康复训练护理人员满意吗？a满意 b比较满意 c不满意21、请问您对康复训练有什么建议？_22、请问您对福利院还有什么意见或建议_窗体底端