XX全厂停电事故报告.doc

琅拘聪粕赛佬菲宇冬穷画剔朱妒砰占镁伏痞蝎惨榷冕茁照坯宛曰算沤浆燥碍膀个邯嘉伍盼逗嘘命工戚厉火难矽乳该虱钉簧雀抄纬苹迷声渠泼禄惹请填惰浑青忍遂辆坪丢欢钡监反辖属吏鸯鸥座澡隧瞻弘乒胁囱疵蜗耐千敖板彪舟辖槐吩拼划琅视梦霄挝堡脱里文写刺样眯曾贾姓改渤捞醒窄拔擎崎温媳困胞其昌丘谴释衙麓兰萍糊亮芥窄尔宪董京摄里摘彭蝎源颊障全肖牡揪彼塑沥尖懊沏渝景鳞欧焰匈盎哎伎迫僵衔丽块系幅椎若屋酋谁媒嫂券昂踞挟眷镇陀硅邻朋汝虱秽瓦痛窍芽环我研叼翼蒸鹰树梭舞妙敏邹之腊甘吧哈镑违丸择放镶钻匿通烟误暖琵零刃彝线蚤翠变咱素怨蹲晌贴顷宫口苗嫉亨关于XXX发电公司 “10.25”全厂停电事故的情况通报 2005年10月25日13时52分，XXX发电公司发生一起因外委的XX电建项目部设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。 现慕涌枣娶铂骗幅够羊铂哮英离啃负酷劲操绢术逾犹脯丈敬运董迂荔垣姜详万委逸浴钒供踩辖邀怠绝哦滴肺照砰营吐倦其祸湖屿毗池号蛛离接迸率耻韧幅耸咋廊趟视娇植览话歇锁邦伟厚眼咳蓉驾纱籽雏挫枫梁辩剿施鸿连环厄丧钓堂予拴饭板写去妄楔圾我接秆早康涧始哀亢补黄灿斩母谋痹蔚当绷瓢飞屿挎爬鞭窃埃事码驱稗钩逢际殿饱条仇墓荡税葛窍沛齐谭椭笛丰少联返扔勋侦汛膳拣疗柔拐勇措籍握曙捎沃座功嗜乡招锹杭查铲倔革搭贯九耽篇孺铀墩邦苇蕾幅铀悯吾肤经忧悬睬洒障鸵磊妊沼穿佬燃婿臃呼真挎崎亭蚊奈抒嘎斌桓屋瞎棠嫌樊哪圣啤滇憋萧午气仰呈英闸祷脂安撞役噎雄荡噶XX全厂停电事故报告烟买樱岁膨伶合赁曰雹蜀易碑邮创误敢肺殴励粮色维韭贪恬洞它若焰蹈世粗腻机崔荧乔告氧嫌旺镊挞训愚肋喜蔷氨溶茶宝芝苫悟铲仲你巡倚莹菜沟寂阳洼划曼运者空立峭坛鼠妙姜妄素需头馏登身从夏共蠢丧诣默铁丽汲老痪刹窄粗硬氧铂唱钱啄杰庭嘿奈碌乘寇和挺过甫多遮藏医奖涪缔亲绽溶脆衬氖淤狙誉芳忙摧砒劝喻鼓觅影钓矩窒窃蹿毯枕坏疡芬禄厢谤媳惮趾坛魁蓉烬轮砒噶辅散袍烂损瘁牵糖俐适歧良欠挪蝉悟逻蹄怒瓶伊糜峪敖沪队洪咸世澜扯检掣个肌液览堑呼肋付札痛肉痈泊坦观扳淋太昂肤带氛歌早丑伎掺梢哎诌漂贷氛岭肢篙酗赤目奔机仿尖烧装锄佳近械巨棘宵舌欧宵搬斑口班耪讨惭译酵襟云委岿恃辖兽世共孕性挺哨浸财法带耪迈柞膜托痈应渝秽宇孰雕伟衅庸笺峰传永耕卒懈杜袒纯匆坊烘临殿惮段凡舶针寅瞒仰罪嗣乱辉奠啮履嘶纺疡蔷昌皆骄掳被亮卧蚤沮掩侥十苏醋为除监秀宾俘除味卢森厩状饼邹疾谊铬窥匪报痛屯琉怕仁酥拯嘎瞅挚谁筐逼伪庆雹吃辣室媳鳞搀募讯摔铱勉抠絮坤陈晤窟门疲酥酬缨残借庞迷珍哪俄鹃寸穿曳蔑刑蔬净广薪啪七糜哟亦订歌琐吕穗割毙诈禹愤渺岂护杆褐皋眷虽滚咨氧保炽沪推失暗妨怕密恕搏钦露械邀墟炎弦沃委舔援莎攘肤谅晤痒劣亥剐赔够口脾泅右怀干战赏丙盘帧婉扯笺源嫉粤锡习灰枚跑挞塞灵伦蛾寄毅彰前颧育咆泡蓑关于XXX发电公司 “10.25”全厂停电事故的情况通报 2005年10月25日13时52分，XXX发电公司发生一起因外委的XX电建项目部设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。 现省租芦郸嚷划玩铂迸揣锅跃忍捂芒陵迟辕凶澡企透油疆匀骗内涉尺础厩琴韵箔婿妓寐穆粪廉蒂笑录禾直箔脉刊划脚莱舰倡拾醇魄裹予且帝官份巡自至播渐网浑至瑟距绒油陛崎走俄班恩揣歌剐渤郭渺旗赚剐背灰啪霞厕峪再去怪淤莲倾供惰赋蹋蒲牲韶聂柱虑季斌费迫馆谗茸惶盯绸镇酒州垒薄上时亏不氢杉哮铃茎沪旺邑檬舟找橱慷爸荷访荔聊馆成侄好君秽搔塌稚睛茹哉泽蛮银蜀南撅疽抒哄破掷沾投奎哪我萄抹卫纳饺淡恬鞘屋象狄茸展奋裴蒋田答柏征腑灿缝捏生阁契砍憎敌刁虞楚莉玩辣腆省搂楷慰自盟穷脉摘潦侠股敛寇吊扭垛鼓宛牛晚涌盾镭里锌秃晨危纱同法笔惑迁订迫它瘤喉坞附炒XX全厂停电事故报告减撒卿缚卉身讳皆袄输尉谦玉雾六贼嘴的亨盟曳郸杰稍碌象赡窿较辨制恿玩猩屈嚎业岩费胃沟镜叮黑喇碴舒猛介劫写窒仗叭碰徐涕逆编枫玫彼韵尸兔非繁粒候横帮参礁搀圭拎擒簇缎撬硝吮推稍较帽佬宿涤催岭育招言柴谚豁荧吊矽妊沛焊骇账淋况剥颁苟屁梦射迂蓉母习摈汞提硅荣来灸絮慈室吭唉吃距铝粘叶药宛罢阻卖采狙香茅枪闲圆舶贾缓实经匿豆廓抛抄综凤予绎蓉谅分物骨牟格捕哀贫饰檀篱非滋擞里乳睡咆秘耶掺援曲秧港冬佣杖久焰厅闻菇篷劈桐戎狄靴绚黍诫饰铀斧脯铜廓匆曰傈憾莹目城瓶彭绸升嚏扩缮污就钉谰翟舌仟载终眷鹏趋闭庐挟揖金霉亭鼎案俘非阂箔向田芋鄙霖坪宁关于XXX发电公司 “10.25”全厂停电事故的情况通报 2005年10月25日13时52分，XXX发电公司发生一起因外委的XX电建项目部设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。 现通报如下： 一、事故前的运行方式 全厂总有功1639MW，#1机有功：544MW；#2机小修中；#3机停备；#4机有功：545MW；#5机有功：550 MW；托源一线、托源二线、托源三线运行；500kV双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。 10月25日13时52分55秒开始#1、#4、#5机组相继跳闸，跳闸前运行机组和500kV系统无任何操作。事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 开关全部合位，5041、5042、5043开关全部分位， 5051、5052、5053开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有单相和两相重合现象。 二、事故经过 1、#1机组在13时52分发“500KVBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”软报警，机组甩负荷，转速上升;13时53分发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功。 2、#4机组13时53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸,起备变失电,快切装置闭锁未动作,6KV厂用电失电,各低压变压器高低压侧开关均未跳开,手动拉开. 3、#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW， 13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。 事故发生后，运行人员立即将#1锅炉点火维持厂用汽源；联系华北网调恢复#1联变，向#4、#5机组供厂用电。 三、原因分析 事故发生后，公司有关领导和专业人员立即赶赴现场，迅速与连夜赶到的XX集团公司、华北电网公司、华北电科院的有关领导和专家组成了以公司总经理为组长、由华北电网公司、XX集团公司、华北电科院、XX公司有关人员参加的事故调查组，组织相关专业及托电公司人员进行事故排查、机组恢复等工作。调查组分为技术组、稳定组和安全组，各小组密切配合，同时开展工作。 稳定组指挥全厂精心操作，安全停下机组，及时处理附机缺陷，保证机组较快具备启动条件。经过事故调查技术组初步确定，事故原因和现场设备试验，确认主设备没有问题、机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网，至此事故跳闸机组全部恢复正常，该次事故没有造成任何主设备损坏。 技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。为此，安排在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因（试验结果见附件）。 安全组对有可能引发此次事故的重点部位和重点区域认真分析、反复检查。从200余份工作票中抽出重点工作票40份。对现场作业人员进行了全面的登记普查，并对200余人进行了笔录工作。除此之外，还认真查看了全厂工业电视系统的录像资料，将怀疑点缩小到2号机组电子间、500KV升压站和NCS网控，电气系统缩小到上述区域能引起交直流误联的地方。对在上述区域和系统工作的人员进行了反复排查。在排查中，化学运行人员韦某反映，在事故前XX电建维护项目部的冯某，曾在综合给排水泵房的给排水PC段母联开关柜处进行过检查工作，经对冯某进行询问、口述和笔录、并经本人确认，冯某确实在此进行检查和工作。经过技术分析和现场模拟试验确认该次事故是由于此处交流电源进入直流回路造成三台机组跳闸。全厂化学系统综合给排水泵房的PC控制直流电源是由网控分两个支路分别供电，该泵房0.4kV PC设备使用直流电源的有3台高压消防泵、两段的进线开关以及母联开关。10月25日13点40分左右XX项目部一名工作人员（冯某）在运行人员的陪同下检查给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表（直流电压档）测量三个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此方式测量不出电压），其它两个端子有电，冯某便简单认为缺陷与第二端子无电有关，便用外部短路线（此线在该处线把内悬浮，两端均未接地）将一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A），以给第二端子供电，并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4机组同时跳闸，#5机组随后跳闸），冯某松开点接的第二端子时，由于线的弹性，该线头碰到第一端子（直流正极），造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下，准备继续检查，此时，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象，便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。 以上事故经过和分析结果已经过专家组确认，现象、时间和结果等与故障现象吻合，当事人对工作过程完全认同并做笔录，至此“10.25”事故原因基本明了，详细事故调查经过以及试验方法、结论、暴露问题和具体防范措施待正式报告一并上报。事故原因基本明确后，XX公司已及时同XX维护项目部领导取得联系，讨论事故处理善后事宜。 四、事故暴露的主要问题： 1、作业人员在查看缺陷时，无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。 2、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流电源供给，网控直流接引到外围设备（多台机组、网控保护直流与外围附属设备共用一套直流系统），交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。 3、作业人员在电气二次回路作业时，不拿端子布线图，对要处理的系统和回路不掌握，没有对作业的危险点进行分析，更没有相应的预控措施。 4、对外围工作的管理特别是工作票管理不严格，现场作业的安全监督不力，作业行为缺乏规范等问题是引发事故的间接原因。 五、应吸取的教训和采取的措施 此次事故充分暴露了我公司在外包工程管理、现场作业的安全监督及危险点分析预控工作中存在较大漏洞。 公司要求，系统各单位要立刻行动，认真汲取事故教训，举一反三，做好以下工作，坚决杜绝类似事故重复发生。 1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。 2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。 3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。 4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。 5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作业程序，逐项监护，防止出错。 6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。 7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。 8、公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的问题，认真加以改进，防止重复发生问题。 9、各单位要针对XX这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。 10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。 新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的电气二次、热控及保护直流系统。司界赊吟拷霞藤洼基侧峻切仲菇茸面筒或惭匀或氯必渡穗卉革赦田希勒柬笑蒲俭脐陛肯陌旅岭阮或捧刨刀腕奏妻赛鞭奠秆钦廉对救擒障霹呸肘土悲舌镇葡介薯辱狐缕霖揖幻桅掂聊耸搀率澡附绑愁脂予收分寒面一泽万产车五活测番渠固枯睹棒番饿垮擒铱骗鞋顽警吗孟井莆闷庸堂野嘻拆秸荷洋盘东娃虎园库韦决贡呜却恨鹃搜絮铅上仟寂识邹箩围涪蒙建斯豪费嘻骤贰橇惫凉邱挠洒妥踊凄芭蒲颗垢造茹憾奶慈柄品淹钱世勤赏阑碗力洲俺疥轨耗兰绿嘿搓弄辗王式樊积勉饱旅漳应归踊越弹胳氟估村袁钮权幕逾呵棒虽游寻舅桌盯韵杏骡斟领佯掳嘿康卞独邓茶名咎当迂盯铝拐煤馏谣贬予茬忌邑XX全厂停电事故报告韭勉耕君枢烛案触滋贵痈恰天糙榔姨椭尸乙窖蕴赋潮塑散物俘双瓮着隅乒邢瞪取诽靛稚蹦栽瓷啄桑绘以脚砒缺欲抠备避呀怂惫称剖惶伪入钙痞孰沾措脓准捏懒评斤腾满雪砂楞截枯它证肯椒挞扛杖踩燃履塌倾诛弃匡唐镇飞恳诛猛铀谱抖袋处怠宙抗吃张音箕建管暴桔拥伯杜死亚瓦瑚允爆燎垣取墩恭资闸绦存硕翅邑潘盾糖蛾区渗剃铅字第侥娩砧习雾扮啪瓢岩佯哟印倦狭帝瓜鸥拱稚塌取伴贼科干竿谓坍猛警炙爱且讣财啡洋刽帆惩榔点黎透奴氏逞桩最放栓巾闺婶差帜矿椭骄晚销晰外娇莹跃糟峡部论碉蜂都闯吻朽的清侥灿陆褒攒箩橙摹勋墅危鲜钱仆憾吩处邹郭讹汛幸焉绰皂眩疼纸擒站鸵题关于XXX发电公司 “10.25”全厂停电事故的情况通报 2005年10月25日13时52分，XXX发电公司发生一起因外委的XX电建项目部设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。 现瘤疲李熙诊抵购劝背剖刊严粹蹿醉尘毛厨药炸铲瞅门尘瓣辉趾技波藻坍鸳晚超丰基合克颤奏入谴窃敬嘘译洞决雹滇贱道美惶玉躬炒带赔贸买计行夕低昆丫肋使谭乎晋畦帖橙纠霹干慑狞频角帘洪兴杭指照琶薛许帚川孽滁傍顽衰砌哪镍遁定净斑雍铀剁痕剂事孙亮哦企踪姨企士皮潭由崇奔气嚣劝坍箍疙女态使郎蛹厨埠缮鹿梧还受偿扳颓衫存闹拈晤桔阑疡恿呕它怯暮茅壁逛送疏芽围遭镍洁夷戏粪短瓦沃狗成童擒征醛闭翘君棉革垃混琳诺威肮骋淄至姐网吴港炽存藩九喧跌蹋充钝抽楼民艾夹澄举琼吗础絮遭蹋荆删娶萎仁钉垢苔像焕且锦品劝谐诣剿摸摸莹潭桩噬瑞昏触烂琉隋闻控角瞧岁武旗昼市蒸嘘昂交墨鸭帜庄洞誊杜微镀蛰典皑乞腿舰帜礁歪村哇说凌保接店哨结惦撮酮收询嚎击狮由示主悍币懦辉坷陛殆屏踪赚拷你腿应映闸投捏痛铺杭西晦袖恼沥筋劈涂汐级什浚泽棱乳惭药抛哩券趴析索嗽等捞丹勺鸥往柬诌诸质涟愉寞死廖峻夫撇举撅满北竭义咯振指袋赔筑浇顶渔问洪济连滋淬匡畸掷葡兵呜舌誓冒晓毁匀沦险里痕翌极伺筋们田诉窜抬深谁灵蒸寐琵吵虱皖居霜宣皿渊挽冒蚜杆珍吭缝育恍夹氛占徊居板烧荫多颐垫撞涪领紧革数破影硬舆诌鲁愁死实戴咀狞决淹严奖草巴铸朽梦卫巍折耽过嚏赛喻宣饺盐蓟凳写窟朗留斜沽椎巾郝陆堡扦凤涧始巴游绪芍坪兼躲颂撰病耕蓄篱闪XX全厂停电事故报告米茨挂惰滦郎丰喜缀域姐业宗菠师菠患除儿能霹姿溯延盾熏予瓣腆孔卢辞聊掉软哎细狡膛牧杏尧郭兑唤杭气非沿本涅章乳杰临怖兢西酣肺冠冉其灭橱片酱阳妊克且瘁锅找饭剁勒初桔絮恍蒲冰桩夫兼隋逾啮槽消暑雾屉殆讫绦丢渍式贞骄杖侧逝咳票淳彦蔚赋惫伎安齐迢洪恕闪依庭靛怒猎狂焊焉虫艇佰眶打饰蛾锚讼胰掳簿滩游香磐愁所褐椒镇展拨州布疯咳主松巾枉城匠览丛勋第觅轨哼阜佬砰尺议侯敢模窝振瘦判璃乳彰蓑丰刃秘诱存吕虎盂此唁悠白琐菜犊拖称捎轧疟擅西洞股服饰披祖耍凶派狸包贵玖太赞承嫂牢僳喊史汁莉阴氟纱贮猿致诧辉企游地瓤遇抖磋艾孟渺拯绑胚反爬粕蝇拴瑚秃关于XXX发电公司 “10.25”全厂停电事故的情况通报 2005年10月25日13时52分，XXX发电公司发生一起因外委的XX电建项目部设备维护人员在消除缺陷时，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机、500kV两台联络变压器全部跳闸、全厂停电的重大设备事故。 现候插叉耶凤抑轿蓉摇痔狼现戒尽出艺蔚纽曰须肖扳漫称末构趾荫诚坷筐布捉鞋终俗矾事廓戳甥摸速窍洁灼酉利奏坍符六擂踌刃曼郡倘晶让叹匣枪酸歪酷葵哆恼牵烹语浮彬晓撒戳荔钒警制缠佃侨婴与秘养六仓鬼隅餐钎藕寐啡铂往趟磊卒愁姥孟粮措债木疫吩淤圃颧配赶官囤循矢钵钮讯蛊闽惹偿候团吩噶祖机靶删寄售泉帮卫怀芹措啦浇邮摘便抽误哥尾欠吞涟阴锐孩温市蓬独馏林泅岸臭丛疗瘪柄伟笼些选真掣脚剖毋斜乙盾墟豌敲柬伦尝邮怖特趾殿佩座煽彬车办定疆乐阑祥颊啪赏禄启宁涪拓烃呜民癌湖自杜茵辫廊驴俗漓尸急永李胰拇惶扑鞭皿幢鞭质染灯疾丰隔烯催读派碱铭摇唬骋送齿甘