考核申请.doc

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FJSEI FQP K13-R01-2013
特种设备作业人员考核申请表

姓 名

性 别

（照片）
通信地址
市 县（区）

学 历

邮政编码

身份证号

联系电话
（手机）

申请考核
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特种设备作业人员考核申请表

姓 名

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申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历

安全教育培训和
实习情况

相关材料
□身份证(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
□学历证明（或毕业证复印件，1份）
□实习证明（1份）
□健康证明（1份）
□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请（包括用人单位未出具“实习证明”或“健康证明”），实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。
注3.申请场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》原件及复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。

特种设备作业人员实习和健康证明

兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 （如电梯运行与管理、起重机操作等）。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。
情况属实，特此证明。

单位地址：
单位组织机构代码:
联 系 人：
联系电话：
实习指导人员(签字):
单位公章：
年 月 日

1、窗口领《特种设备作业人员考核申请表》一张，使用单位盖行政公章（部门公章无效）。
2、身份证复印件一张，年龄不得小于18周岁（安全管理员20周岁以上），不得大于60周岁。
3、二寸彩照三张（白底），，申请表贴一张二寸彩照，一张背后标注姓名。
4、初中或初中以上毕业证书复印件（安全管理员高中以上），或者所在单位开一张学历证明并盖上公章亦可。
5、实习和健康证明一份（以个人名义申请，实习证明由实习单位盖章，健康证明由医疗机构出具）
报名地址：漳州市芗城区湖内路2号（质监局大院右侧楼305室）
咨询电话：[phone]
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特种设备作业人员考核申请表

姓 名

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