医院科室管理模板.doc

医疗质量与安全管理小组工作计划（） 为贯彻医疗关键制度，保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写内涵质量及医疗指标完毕，确定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，贯彻各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、关键制度、工作流程，增进科室发展规范化、原则化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，增进科室持续发展。 二、明确科室医疗、重要工作指标，努力完毕 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人满意度≥90％ ？ 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人急救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？
12. 急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者防止使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检查样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检查样本送检率≥80％？。 14.科室收入药占比≤？。 三、完善科室医疗质量考核工作，实行规范化质量管理，制定考核原则，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1.参照三级医院评审原则及“三好一满意”评审原则，对科室每月工作状况认真评分，成果与绩效工资挂钩。 2.健全、贯彻多种医疗制度，规定多种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊断操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改善。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（有关质控人员）监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员病历质量意识，加深检查者感性认知，将检查成果及时传到达自己科内，防止同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。 2.抓好病历质量评价、实行奖惩结合制度。 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。有关科室质控人员需及时上报检查成果，如持续不上报则扣科室当月一定考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，防止和减少病历缺陷发生率，到达提高病历质量目。 3.贯彻病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实行前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前核查，规范书写手术安全核查书。 2月：“危急值”汇报登记，护理人员及时汇报医师，医师及时处理并记录。 3月：将住院≥30天患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日各瓶颈环节等待时间措施进行逐一核查，贯彻各项措施。 4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面；输血前签订患方输血同意书；合理用血，输血前后病程分析记录。检查第一季度多种讨论病历（疑难、死亡、术前、
出院病例讨论记录）。 5月：抽查危重病人上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危告知书、急救记录等。 6月：贯彻术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完毕病史采集、体格检查、影像与试验室资料等评估。 ②患者术前病情评估重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实行手术方式 ⑥明确与否需要分次完毕手术等 ⑦检查病历记录状况 ⑧对有关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后谈话制度，植入病例谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字及时性，特殊检查、特殊治疗前谈话；病情危重告知；被授权与病案签名一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 8月：合理用药，包括抗生素专题治理和用药状况分析及病情处臵等。 9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载规定对检查、化验分析并合理用药、处臵等。加强初次病程记录内涵，重点检查鉴别诊断诊断计划内容，疑难病例、死亡病例讨论书写
检查，会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月：（1）归档病历评分。（2）讨论病历书写。 11月：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺陷，持续改善。 五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。 每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改善记录本》，并在每月召开医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上规定各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改善。 六、加强“三基三严”训练，不停提高医护技术质量。 加强医务人员业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严厉态度、严格规定、严密措施”；加强临床能力培训，不停提高医护技术质量。 每月质控重点 1月 围手术期管理制度执行状况，病房安全制度贯彻，药物不良反应检测盒汇报制度贯彻 2月 患者十大安全目贯彻，消防安全检查及演习 3月 院内感染管理 4月 抗生素合理应用分析，病历质量综合检查
5月 医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查 6月 围手术期管理制度执行状况检查，六个月手术质量评价（术后并发症专题分析） 7月 院内感染管理专题活动 8月 临床途径管理，危重患者管理，三级查房制度贯彻 9月 “三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月 依法执业状况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故防止 11月 关键制度执行状况，合理用药管理 12月 年终工作总结，制定下一年度工作计划 备注： 1.每月必须开展内容：运行病历质量检查。对运行病历质量应有总结性评价或点评。 2.重点开展内容：抗菌素合理应用分析、危急重症患者管理、围手术期管理、患者十大安全目贯彻、大额医疗费用患者管理和住院超过30天患者管理等。 3.定期开展内容：各类记录指标分析，如住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照有关准入管理措施，定期开展分析。活动内容和频次参照等级医院评审原则第四章有关规定进行。
01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参与人员： 记录者： 本次活动内容： 1.围手术期管理制度执行状况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书履行状况。 2.病房安全制度贯彻状况。 3.药物不良反应监测和汇报制度贯彻。 发现问题： 一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。 2 手术记录手术者签字不及时。 二、病房安全 1 病人及陪人安全意识不强。 2 热水袋使用存在一定安全隐患。 3 有个别陪人在病区内吸烟。 三、药物不良反应监测和汇报
1 科室有关组织不健全，责任不明确。 2 医务人员对药物不良反应敏感性不高。 3 医务人员对药物不良反应汇报程序不熟悉。 改善目和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完毕术前病例讨论，签订手术知情同意书后方可下达手术医嘱。 2.加强病房安全教育，完善多种安全标识和提醒牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。 3.健全药物不良反应监测和汇报有关组织，指定监测人员，明确责任，加强有关知识培训，加强督导。 效果评价（重要针对上月活动改善措施贯彻和成效评价、反馈）： 12月重要对我科去年医疗质量安全管理工作状况进行回忆及总结，查找了局限性。通过整改，目前平常工作中能很好贯彻关键制度，对运行病历书写能很好完毕。病人平常诊断工作任务完毕良好。 参与人员签名处：
02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参与人员： 记录者： 本次活动内容： 1. 患者十大安全目贯彻。 2. 消防安全检查及演习。 发现问题： 1. 有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。 2. 危急值记录本漏缺影像科危急值汇报记录。 3. 积极汇报医疗不良事件积极性不高。 4. 部分医师对灾害防备意识不强，对消防安全有关知识掌握程度不够。 5. 发现部分患者家眷于病区内吸烟。 6. 消防演习中个别患者、家眷与负责转移护理人员配合欠到位。 7. 细节处未做好，个他人出现转移时间过长现象。 改善目和措施：
1. 严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别精确性。 2. 与影像科沟通，按危急值管理制度规定，汇报记录CT及磁共振检查中危急值，完善危急值记录。 3. 鼓励积极汇报医疗（不良）安全事件。 4. 加强医师对应急灾害防备意识。 5. 加强对病人及家眷宣传教育，建立无烟病房。 6. 加强医护人员与患者及家眷沟通，讲明消防演习目，理解演习重要性及必要性，消除抵触情绪，充足获得患者及家眷配合。 效果评价（重要对上月活动改善措施贯彻和成效评价、反馈）： 通过1月份专题活动，围手术期有关制度在平常工作中严格执行，病房安全制度检查贯彻及药物不良反应监测和汇报制度贯彻活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药物不良反应敏感性提高，熟悉了药物不良反应汇报程序。 参与人员签名处：
03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参与人员： 记录者： 本次活动内容： 1. 检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理状况。 2. 无菌操作。 3. 学习院内感染有关制度。 4. 职业暴露。 发现问题： 1. 有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。 2. 手卫生不到位，执行无菌操作不力。 3. 自身防护不认真。 4. 医疗垃圾及生活垃圾未按照原则严格分装。 改善目和措施： 1. 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。 2. 加强医务人员职业安全防护，深入加强无菌技术操作及无菌物
品使用。 3. 和病人接触时防止被其多种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。 4. 严格贯彻《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。 5. 医院感染发生后及时上报院感办。 效果评价（重要对上月活动改善措施贯彻和成效评价、反馈）： 通过患者十大安全目贯彻，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改善。 参与人员签名处：
第一季度神经外科 质量与安全工作总结与持续改善 时间：-03-28 星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参与人员： 记录者： 总结1-3月份工作完毕状况，与去年同期数据相比较。 一、 工作量 （1）床位周转率对比（见图1-1） 床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.310.501月2月3月 图 1-1 （2）床位使用率对比（见图2-1、图2-2）
床位使用率对比130122.210.6117.2106.01月2月3月117.2111120.6104122.2106.6 图2-1 第一季度118116第一季度年 图2-2 （3）出院人数对比（见图3-1、3-2） 6056545月2月3月
图3-1 同期出院人数对比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.4 图3-2 （4）平均住院日对比（见图4-1、图4-2） 平均住院日对比252420.220.81817.月2月3月20.22419.817.8 图4-1 同期平均住院日对比
222120第一季度4 图4-2 （5）同期平均住院费用对比 0024774.0324191.2620358.8907.2617967.2616810.6月2月3月24774.0324191.2617967.2618907.2620358.2916810.62 图5-1 同期平均住院费用对比 第一季度0000第一季度00
图5-2 （6）药占比（%）对比（见图6-1、6-2） 7062.556057.7356.7655.2654.475048.1001月2月3月62.5556.7657.7354.4755.2648.94 图6-1 同期药占比对比 第一季度605856第一季度13 图6-2 （7）抗生素使用率（%）对比（见图7-1、7-2）
9086.9685.718075.937062.7561..1001月2月3月85.7186.9675.9361.7662.7548.39 同期抗生素使用率对比 第一季度8060第一季度3 （8）抗生素使用强度对比（见图8-1、8-2） 140124.91.2388.2806040.3740..4101月2月3月91.23124.8888.240.3740.8919.41
图8-1 同期抗生素使用强度对比 第一季度150100第一季度014 图8-2 二、 主任及其他医疗质控小组组员分析： 1、 床位使用率方面，第一季度床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。 2、 平均住院日方面，第一季度平均住院日1-3月份分别为18、17.8天，呈逐渐下降趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改善。 3、 平均住院费用，第一季度三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发工作计划，控制住院患者住院费用，减轻患者承担。 4、 药物方面，药占比方面，减少药物比例，第一季度三个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，到达合理使用抗生素有关规定。
5、 医务科对我科病历质量进行检查，重要存在病例病程打印不及时及知情同意书和有关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，到达我科制度目。 6、 医院安全面，本季度发生医疗安全不良事件2例。 三、 本季度存在问题及持续改善 1、 存在问题： （1） 平均住院日仍较高，我科制定目平均住院日≤12天 （2） 病床使用率较高，高于我科指定目≤93%，平均住院费用较高。 （3） 单病种临床途径开展例数过少。 2、 分析原因： （1） 住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，也许多次进行手术，住院时间长，费用高； （2） 脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院； （3） 第三方付费，患者拒绝出院； （4） 脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家眷规定继续治疗和康复治疗。 （5） 符合临床途径手术患者本来就少，费用总额与我院目前实际费用差距较大，同步对临床途径管理工作重要性认识局限性。 3、 持续改善措施： （1） 优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要检查和针对病
症治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者承担。 （2） 优化诊断流程、缩短住院时间。 （3） 遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。 （4） 严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊断计划。 （5） 积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，保证患者安全。 （6） 加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防备等方面培训，提高医疗告知水平，争取患者理解，减少隔阂，防止医疗纠纷。 （7） 针对挥霍医疗资源患者，药建立有效沟通，积极积极说服其出院，通过宣传教育来协助患者及其家眷树立对认识。 （8） 规范诊断常规，完善临床途径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床途径管理有关知识，对符合进入临床途径患者，保证进入临床途径。开展单病种质量管理是规范临床诊断行为提高医疗质量、改善医疗服务水平重要措施，制定我科单病种质量控制重要措施： （一） 严格执行专科诊断常规和技术规范； （二） 坚持三级查房和疑难病例讨论制度； （三） 合理用药，控制院内感染； （四） 加强危重病任何围手术期病人管理；
（五） 使用合适技术，合理检查，提高诊断水平； （六） 控制无效住院日。 四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析 我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目范围之内，抗生素应用强度呈逐渐下降趋势，在目范围之内，不过Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未到达指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素重要方面有： 1. 颅脑手术为重要器官，一旦感染将导致严重问题，危及生命，需防止性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵御能力低，需要防止性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需防止性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要防止性应用抗生素，因此我科Ⅰ类切口病人防止性应用抗生素使用率较整体外科目要高。 2. 我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素使用时间，逐渐提高应用抗生素病人微生物检查率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐渐下降趋势，已到达外科指标。
3. 术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需深入规范。 4. 脑出血昏迷病人多、抵御力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，轻易发生肺内感染。 5. 开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要防止性应用抗生素，反之，极易导致感染，影响患者疾病恢复及预后。 整改措施 1. 加强控制抗菌药物应用，住院患者抗菌药物应用控制在不不小于62.3％，目前已达标，需深入减少。 2. Ⅰ类切口患者防止性应用抗生素比例应控制在30％如下，此条在我科实行有一定难度，需要深入规范。防止性应用尽量不要超过24小时，个别状况科延长至48小时。 3. 在病情容许状况下抗菌药物应用必须根据病原学及药敏试验检查成果。 4. 加强抗生素合理应用培训和学习，规范抗生素应用。 5. 加强监管，追究抗菌药物临床应用负责人责任。 五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在问题： （一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；血压计袖带清洁不及时。 （二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠全面2人次。
（三）病房管理：高危药物未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。 （四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮防止有关知识宣传教育不到位）；护士对压疮护理诊断规范只是掌握不全面。 （五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；急救药物药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不纯熟。 （六）危重症患者护理质量：患者床单位不舒适、不清洁；外周静脉臵管固定不合规定；护理记录单漏记、涂改。 （七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。 （八）健康教育：入院健康教育内容简介不详细；住院健康教育内容不合格。 （九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为重要问题。 （十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部分环节不合格。 （十一）护理服务：优质护理服务目和内容掌握不全；部分护士服务规范执行不到位。 六、原因分析： 七、整改措施： 1、召开科室质控反馈会，将质量检查中存在问题，整改措施反馈到每位护士，并强调下一步督查重点问题，对屡犯者加大惩罚力度，以引起重视，增进整改，做到持续性改善。
2、加强对全科护士思想教育工作，规定其尽量改正工作中陋习，做好本职工作。 3、护士长及质控组员加强监管，规定科室护理人员严格遵守工作流程及关键制度，并在工作中贯彻到位。 4、加大对新入护士、低年资护士培训、考核，使其尽快成长为合格专科护士。 5、培养护士与患者及家眷沟通能力，鼓励护士多深入病房，做好健康教育工作。 6、在本月护理质量检查中，急救药械管理未到达质控目，消毒隔离、教学质量及病房管理为本月护理质量检查中得分最低项目，所如下一步工作重要是加大这几方面工作督查，以全面提高护理质量。