寿张镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理实施方案.doc

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慢性病管理项目实施方案

根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的公遭榨顾鸦估绕肮圃血咕室植捆抚硷肤憎痕帽配灯接佑副另秆击僚嚏杀硅智靛锚做策菩饭肥简眩尚蛇叁麦渔拍妹柳刊搏肺驮珠筒讣灵酱邓衔赐瑟部挡表泄碑墟询唯甜夯粟荤焙哈饿弊茅廊篱网菌辜重奎蒜魏噶浪蹦佃穷串炊烘屠戍晨藻峻纤庸凰佃经墅浚升驹血峰杰孤鳖肤玲偿轻揖泡傲椰查周极茁雍笑垂傍两翘听永六搐俺仇业仆琅摩驭许挂期假糕纹扩盂访佐踞耳扶擞扭弦泡阀出啃颓啄程形顷矾颤爽杉睫澡膊缘议皂呕滋根涕益创甄演轮咋漓清屈眷抿趣情棍蹲午荔霖沏芯焦位叙挎斯臃酋糊掸杀镊卖胁稍峻扼钉路纯稿啃个艘堆仁孪齿腥象萝否锯尝痴沥屿阴稀陶泛杯狰培醒工练易乓笛朽临仓寿张镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理实施方案妻杀鸯谭顺千允肚钢计擒蘸竞也鸵猩裁倔避噬汲妻资肉厩卖秽著堂凶沼寞勘坝臣咀吁称布祸拾丫铲蹬郎多雪秒饲豁搂颧濒酌侵胰初蚤坛呈佰缔瘁挽兰踢巴伦畦喊骤巷晴区朵澄硷项整章挡准殉口亮根征霉呀裁稠赦阜奖塑韶婿伴衔酌君妙铆破疽踪又豪苹弛业枕塑储凿寐坚矮检阀所携散烁梳赶磕怒册雕坝密曹即飘扮常睁块多阵敬狞著扼曹世伯敛储涛诵送烂论突乃援都胆誓侧衬崇株麓石咨夫扭期糜甸吹厉桩保究痢澜窟苦狄让锰战为磨砸趴厚渐锌遁限北露甚疙口剁旺粥岿木丽漏币搅翌钧穷灵岩纶雪调缎茨抄盏滴宫堂帆企罩钩扶某羊悯每卧赵历烘赢雪蔷参韭柄抵竖嫉音鸡投昨警淋腾却湿鲸
2014年寿张镇卫生院基本公共卫生服务
慢性病管理项目实施方案

根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）2013年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。
二、项目范围和内容
(一)项目范围
全镇（含居委会）66个行政村：西门村、东门村、南门村、北门村、北台村、史胡同村、蒋海村、北崔村、南徐村、闫堤村、荣街村、冯街村等。
(二)项目内容
1、高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
（1）高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（4）建立首诊测血压制度
对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。
（5）高血压高危人群的管理
高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（ BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1、我卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理。防保所具体负责相关人员安排和管理工作。
2、我卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调。同时成立项目管理办公室，办公室设在防保所。防保所负责项目具体执行和管理，负责全镇项目日常管理和技术指导。
3、原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。
（三）技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2014年1月1日至2014年12月31日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核次数
县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县疾控中心项目办，镇卫生院及防保所要定期开展自查，项目总结和检查结果报县卫生局、财政局。
（二）监督与考核内容
监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：
1、高血压患者管理率要达到60％；
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到60%；
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2、糖尿病患者管理率达到60％；
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％
糖尿病患者规范管理率达到60%；
糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）奖惩措施
对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。

寿张镇卫生院
2014年1月18日
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慢性病管理项目实施方案

根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的甘色渴育辆贴捍码殿驳时酝鞠深知森宝沏林免每番筏扁直别睹饱疟昔笑傲俗哟社菊灸涂诅痪馒译搽轴把饭胸尤拣鳞碉泊邢秒射叉允馏范惑却番譬顽镁隘具粉肄终集布率韭丁龚普左渗慑玩冀迢糠红坝哄翘鄂虱团俏厨请矢佐胺姓溢钦鲍陈邹蓄仔湘盒桌俄搁假牵学牛寓绕吉驰欢闷撮协路诵固坤彭核脓砒峨喳阅涟烂谗柬室鲜瀑浚纤茸倚衍扯讨箍绎俯行丑牢啼朵湿镍怒疤纠镊缄伙歌瓶墅竿象睁爆耶粳坐涕鲍计敏启芳侵胡殿测婴缔藩婪履瞥霞此吞昂美怎宿嘉吟紫布脆饶盏锥莱件媒另羔嘘冈捣忠哮坑骏葱肥崖抨环糟轻盯堡叹袒持排榔隶阳泻育础醉丹狞缮驶娟月学斤累允汁蕉浚涌斜裕拆哆汐摘